中国2型糖尿病防治指南（八）——2 型糖尿病心脑血管疾病防治

糖尿病是心血管疾病的独立危险因素。空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也与心血管疾病发生风险增加相关。临床证据显示，严格的血糖控制对减少2 型糖尿病患者发生心血管疾病及因心血管疾病导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因子的患者。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素(如高血压和血脂异常)，并进行适当的抗血小板治疗。

筛查

糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管病变的风险因素，评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、有无腹型肥胖、常规心血管风险因素(吸烟、血脂异常和家族史)，肾损害(尿白蛋白排泄率增高等)，房颤(可导致卒中)。静息时的心电图对2 型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常)，应作进一步检查来评估心脑血管病变情况。

图1 是为了方便临床实施制定的主要的降脂、降压和抗血小板标准治疗的临床筛查和决策路径。

                                
心血管病变风险因素的控制

高血压 高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，流行状况与糖尿病类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关，发生率国内外报道不一，占糖尿病患者的30%～80%。1 型糖尿病出现的高血压往往与肾损害加重相关，而2型糖尿病合并高血压通常是多种心血管代谢危险因素并存的表现，高血压可以出现在糖尿病发生之前。糖尿病和高血压共同存在使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，增加糖尿病患者的死亡率。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。

与在非糖尿病人群中诊断高血压的切点(BP≥140/90 mmHg)不同，糖尿病患者高血压的诊断切点为收缩压≥130 mm Hg和(或)舒张压≥80 mm Hg(BP≥130/80 mm Hg)。

我国糖尿病高血压的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，提高这“三率”是防治糖尿病高血压的主要任务。糖尿病患者就诊时应当常规测量血压，由于糖尿病和高血压并存时风险叠加，因此如果收缩压≥130 mm Hg 和(或)舒张压≥80 mm Hg，经不同日随访证实即可开始干预和治疗。血压的控制目的主要为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险，具体控制目标为＜130/80 mm Hg。但过低的血压(如＜115/75 mm Hg)与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关。

生活方式的干预主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。如生活方式干预3 个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mm Hg，即应开始药物治疗。降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物主要有ACEI、ARB、钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂。其中ACEI 或ARB 为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI 或ARB 为基础的降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂。

血脂异常 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低。但是HPS-DM、盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点试验-降脂分支研究(ASCOT-LLA)、CARDS等研究证明他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。在使用他汀类的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C 的措施是否能进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生的风险，目前尚无明确证据。

糖尿病患者每年应至少检查1 次血脂(包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C)。用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。

在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C 作为首要目标。如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至＜2.07 mmol/L(80 mg/dl)或较基线状态降低30%～40%。

对于没有心血管疾病且年龄＞40 岁者，如果LDL-C＞2.5mmol/L 或TC＞4.5 mmol/L 者，应使用他汀类调脂药；年龄＜40岁者，如同时存在其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)时，亦应开始使用他汀类药物。

如果甘油三酯浓度＞4.5 mmol/L(400 mg/dl)，可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性。当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞2.3 mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L，时可考虑加用贝特类药物。

对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用其他种类的调脂药物(如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的ω3 脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等)。

所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。

抗血小板治疗 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。阿司匹林已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者心血管疾病的一级预防和二级预防。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%。

荟萃分析显示，在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加。

还有研究显示，剂量＜100mg、100～200 mg 和＞200 mg/日阿司匹林的总出血事件发生率分别为3.7% 、11.3% 和9.8% 。因此，建议长期使用时阿司匹林的最佳剂量为75～100mg/日。目前，尚无关于＜30 岁人群使用阿司匹林的临床证据，亦无证据表明应该从什么年龄开始使用阿司匹林。

抗血小板治疗的推荐用法

1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75～150 mg/日作为二级预防措施。

2.以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施，应注意整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础：①具有高危心血管风险(10 年心血管风险＞10%)：患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险(既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如非甾体类消炎药或华法林)的成人应服用小剂量(75～150 mg/日) 阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分＞50 岁的男性或＞60 岁的女性合并1 项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。②具有中危心血管风险[有1 个或多个危险因素的中青年患者(即男性＜50岁或女性＜60 岁)，或无危险因素的老年患者(即男性>50岁或女性>60岁)，或10年心血管风险5%～10%的患者]：这类糖尿病患者可以考虑使用小剂量阿司匹林(75～150 mg/日)作为一级预防。③由于潜在的不良反应(出血)可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险(男性＜50岁或女性＜60岁且无其他心血管危险因素，或10 年心血管风险＜5%)的成人糖尿病患者。

3.由于＜21 岁人群应用阿司匹林与发生Reye 综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林。

4.对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷(75 mg/日)作为替代治疗。

5.对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年。

6.其他抗血小板药物可作为替代治疗药物，用于以下几类患者：阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。

氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率。可作为急性冠状动脉综合征发生后第1年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。