病历简介分析
患者，女，62 岁。昨日中午家庭聚餐，19：00 左右突发上腹痛，同时伴发寒战、高热。患者拒绝就医，在家服用健胃消食片、布洛芬、红霉素等药后，病情未见好转，一夜未眠，呕吐2 次，呕吐物为胃内容物。今晨发现患者表情淡漠，嗜睡。急诊来院。
查体 体温38.6℃，脉搏120 次/分，呼吸22次/分，血压90/60 mm Hg。精神萎靡，皮肤及巩膜黄染。心、肺检查未见异常。腹部轻度膨隆，右上腹压痛，肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×109/L，中性粒细胞比例0.9。
既往史 反复腹痛发作近10 年，曾诊断为胆囊炎胆石症、胆道结石。间断服用中药治疗，时轻时重，至今未愈。
分析
认证――主症：患者表现为腹痛、发热、黄疸、休克、嗜睡。
重度黄疸仅靠肉眼观察(皮肤特别是巩膜)即可确定，较为轻度的黄疸需要行实验室检查，主要查血清总胆红素，正常范围1.7～17 μmol/L，一般＞34 μmol/L 可观察到巩膜黄疸。引发黄疸的原因很多，但是，黄疸同时伴有腹痛、发热者，多为外科疾病。
辨证――辅症：本病例起病突然，开始为腹痛、发热；继而出现黄疸，伴嗜睡，血压下降，病情危重。腹痛、发热、黄疸，三者同时出现应考虑胆总管疾病。具体应想到哪些疾病？
病因分类
可能引起“黄疸＋腹痛＋发热”的疾病，常见的有胆总管结石、Mirizzi 综合征、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)、慢性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎(PSC)、肝内胆管结石、阻塞性黄疸型肝癌。
黄疸、腹痛、发热的病因鉴别
胆总管结石 肝、胆管结石是我国常见病、多发病。近年来经B 超检查证实自然人群的胆结石发生率达10%左右，且有逐年增加趋势。
临床表现 女性多见，阵发性右上腹绞痛后出现黄疸。因多有不同程度合并感染，发热常为重要的伴随症状。可将以上症状归纳为腹痛、黄疸、发热，称为Charcot 三联征。体征：平日无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹，严重时也可出现弥漫性腹膜刺激征，并有肝区叩击痛，有时可触及胆囊。
辅助检查 X线平片可显示不透光的结石影像，静脉胆囊造影可显示胆总管扩张(有黄疸时不宜做此项检查)。B超检查可见胆总管扩张，直径＞10 mm，胆总管内可见高回声强光团，即可确诊。
Mirizzi综合征 是一种特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管于肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的、较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。
临床表现 反复发作胆囊炎及胆管炎，具有典型的绞痛发作，发热、寒战、疼痛、黄疸。明显的梗阻性黄疸。
辅助检查 胆道影像学检查可见胆囊正常或增大，肝总管扩张，胆总管正常。B超检查：胆囊内有强回声团，随体位改变而移动。
AOSC AOSC常发生于胆管结石、胆道蛔虫症、华支睾吸虫感染、胆管瘢痕狭窄或癌梗阻等基础之上，此病我国较多见，尤其是老年妇女。
临床表现 患者多以寒战、高热、右上腹疼痛而起病，疼痛剧烈，为阵发性绞痛，伴有不同程度的黄疸，多伴有休克、神经中枢系统受抑制表现，称此为Reynolds五联征(发热、腹痛、黄疸、休克、神经系统症状)。本病发病急骤，病情迅速发展。神经系统症状主要表现为神志淡漠、嗜睡、意识不清，甚至昏迷。
辅助检查 ①实验室检查：白细胞计数升高，可>20×109/L，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现中毒颗粒；肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。血气分析：氧分压下降，氧饱和度降低。常见有代谢性酸中毒和缺水、低钠血症等。②影像学检查：B 超检查能及时了解胆道梗阻部位，有较大诊断意义。
慢性胰腺炎 引起慢性胰腺炎的原因主要是长期酗酒，在我国以胆道疾病为主。慢性胰腺炎时，病变是不可逆的，典型的病变是胰腺缩小，结节变硬，肉芽组织增生可引起胰管狭窄，以致演化成慢性阻塞性黄疸，甚至胆囊肿大并可触及。本病的黄疸为间歇性、波动性。
临床表现 大多数患者表现为腹痛反复发作，疼痛部位以心窝部、右上腹为多，可放射至腰背部与肩部，疼痛多为阵发性绞痛，少数为钝痛或胀痛。每次发作持续数小时至3天，黄疸多在发作后2～3天出现。体征：上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿块。如果出现重度黄疸，提示病情严重。
辅助检查 发作期间白细胞增多，部分患者血清及尿淀粉酶增高，并有一过性血糖升高。
PSC 病变累及肝内或肝外胆管，致使胆管发生进行性纤维化狭窄为特点。
临床表现 大约70%患者为男性，起病缓慢，有症状出现多在50 岁左右，临床表现无特异性，主要为不明原因的黄疸，间歇进行性加重。右上腹隐痛，可伴有皮肤瘙痒，部分患者有乏力、消瘦。胆管炎发作时体温上升，逐渐发展成为持续性梗阻性黄疸、肝硬化、门静脉高压症、上消化道出血、肝功能衰竭。
辅助检查 ①实验室检查：总胆红素及结合胆红素、碱性磷酸酶升高。②影像学检查：常用经内镜进行胰胆管造影及经皮肝穿刺胆道造影。可显示胆管普遍性或局限性狭窄，分支减少并僵硬、变细，或呈节段性狭窄。
肝内胆管结石 肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。
临床表现 好发年龄20～40 岁，女性多见。绝大多数以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战、高热、腹痛(右上腹疼痛)。黄疸一般较轻，持续时间长，呈间歇性。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至形成多发的肝脓肿。体征：主要为触及肿大的肝脏，肝区有压痛和叩击痛。
辅助检查 ① 实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。肝功能酶学检查异常。②B 超检查：可显示肝内胆管结石。
阻塞性黄疸型肝癌 不论原发性或继发性肝癌，都可引起肝内或肝外阻塞性黄疸。引起阻塞性黄疸的继发性肝癌，常位于肝门附近，大多起源于腹腔内其他脏器癌的转移。靠近肝门的原发性肝癌也可引起阻塞性黄疸。
临床表现 有持续进行的阻塞性黄疸，并有进行性肝肿大与明显的肝硬度增加。
辅助检查 ①实验室检查：血清AFP 常呈阳性。②B 超检查：可显示肝内占位性病变。
首诊思路
确认是胆总管病变 腹痛、发热、黄疸同时出现，提示病变部位可能在胆总管。病变性质以阻塞性为主，其原因可能是结石、也可能是狭窄，还有可能是胆总管外来的压迫所致。
对胆总管病变的初步分析 ①胆总管梗阻合并急性严重感染：如AOSC、肝内胆管结石。前者常具有感染中毒症状，以致出现休克、烦躁、嗜睡、昏迷等。②胆总管梗阻合并轻度感染：如胆总管结石。③胆总管外压或硬化性狭窄，合并感染不显著。如Mirizzi 综合征、PSC、阻塞性黄疸型肝癌、慢性胰腺炎。这些疾病，常表现为病程较长、反复发作，活动间歇性，发热不显著。
本病例诊断的初步认定 ①女性，62 岁。②突发上腹痛，同时伴发寒战、高热、情淡漠、嗜睡、皮肤及巩膜黄染，血压90／60 mm Hg。③综上资料，符合Reynolds 五联征。可初步诊断为AOSC。
本病在我国较为常见，病情危重，进展迅速，常常危及生命。紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效的降低胆管内压，是治疗的关键。
非手术治疗，既是治疗手段，又是必要的术前准备。
紧急应对措施
紧急处理，实际是必要的手术前准备，包括以下几方面。
1.安慰患者，告知家属、稳定情绪，积极配合。
2.抗休克：①采用休克体位，头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。②建立静脉通路，扩容。通常先给晶体，后给胶体。③也可用3%～7.5%高渗盐水液行休克复苏治疗。④纠正酸中毒，休克患者由于组织灌注不足和细胞缺氧，常有不同程度的酸中毒。⑤若扩容后休克好转不明显，可选用血管活性药物。一般早期给血管舒张药，以改善微循环病理状态。
3.联合使用足量、有效的广谱抗生素。
4.对症处理：降温、营养支持、吸氧。
5.抓紧时间，安全转送如将上述整个诊治过程列出流程表予以说明。请见下图。
