摘 要：『目的]总结在食管癌高发区居民中贲门癌筛查和早诊早治的效果和经验。『方法]分析2006-2009年在7个省的9个县（市）居民中，开展内镜筛查贲门癌和早诊早治的资料，包括筛查结果和经验，特别是总结贲门癌高发位点的发现对贲门癌早期诊断的贡献。『结果l4年内镜筛查共53 911人，发现贲门癌524例（包括癌前病变），检出率为0.97%。其中早期癌416例，早诊率为79.4%。[结论]内镜筛查可发现大量贲门癌和癌前病变，现阶段作为贲门癌防治措施是可行的和成功的。
关键词：贲门癌；高发区；筛查；早诊早治；内镜检查
Abstract: ［Purpose ］ To review the effect and experience of screening and early detectionfor cardiac cancer in high risk area. ［Methods ］ The past 4 years ’ (2006~2009)data of screening and early detection for cardiac cancer from 9 counties in 7 provinceswere analyzed. The results and experiences of screening for cardiac cancer weresummarized. The discovery of hot spot of cardiac cancer and its significant contributionto early detection for cardiac cancer were especially emphasized. ［Results ］ Inthe past 4 years, 53 911 participants underwent endoscopy. Cardiac cancer werefound in 524 cases with positive detection rate of 0.97%.Of the cases with cardiaccancer, 416 cases were in early stage with early diagnosis rate of 79.4%. ［Conclusion ］Screening with endoscopy can detect great amount of early stage cardiac cancer andprecancerous lesions. Endoscopic screening for cardiac cancer now is feasible andsuccessful.
Key words: cardiac cancer; high risk area; screening; early detection; endoscopy
2006年全国第3次死因回顾抽样调查资料显示，胃癌仍居城市和农村地区恶性肿瘤死亡顺位的第3位，高于食管癌。贲门区或称近端胃是胃解剖构成部分，在胃恶性肿瘤部位发病率中占有重要位置。根据胃癌外科治疗临床报告，胃底贲门癌占全部胃癌的三分之一，即30%左右。因此，贲门癌在上消化道癌筛查和早诊早治的工作中应给予必要的关注。自2005年，食管癌同宫颈癌、结直肠癌、肝癌、鼻咽癌和胃癌等一起纳入国家公共卫生政策和国家下拨资金立项研究。第一批从2006年至2009年，在7个省中的9个县（试点）的部分人群中开展筛查工作。同时决定，同食管癌关系密切的责门癌，纳入该筛查计划，与食管癌内镜筛查同时进行，并行不悖。
食管癌筛查和早诊早治是国家公共卫生政策中一项重要而巨大的肿瘤防治工程。由于贲门癌同食管癌的密切关系，则顺路搭车式地完成贲门癌筛查工作。因此，关于筛查工作的组织领导、动员群众、技术培训、筛查实施、质量控制和结果处理等一系列工作，均统一进行。这些工作程序和实施细节已在食管癌筛查和早诊早治的实践与经验” 文章中详述。本篇只叙述贲门癌内镜筛查的特点、特性、技术路线及筛查结果等。
1 背景资料
贲门区是食管向胃移行的部位，在这里食管末端突然展开成为袋状的胃。在这个近90。角的拐弯处发生的胃癌即责门癌，一则具有隐蔽性，二则具有阻塞食物通道的特性，同食管癌患者一样，出现咽下困难症状。由于责门解剖部位同食管的特殊关系以及吞咽症状、诊断方法和治疗方法与食管癌基本相同，长期以来贲门癌附在胸外科平台上，同食管癌一起属胸外科的工作范围。所以，食管癌内镜筛查理应包括贲门癌，实属必然。食管癌和责门癌捆绑一起，同时同步进行内镜筛查，确是一举两得。
贲门癌内镜筛查应首先解决内镜检查方法、技巧和技术路线。长期以来，贲门癌诊断主要依靠X线检查。因贲门解剖部位特殊，病灶隐蔽，不易发现却极易漏诊，常常出现下咽困难症状时，才到医院就诊。甚至，少数病例第一症状是上消化道大出血，穿7L致急腹症或发现转移灶，才被怀疑而就诊，但均呈晚期。为了早期诊断，医生仔细研究X线造影片，企图找到贲门癌的早期X线征象，但因不确定的诊断依据而导致漏诊或过度治疗，甚至遭遇阴性手术探查而关胸]。由于早诊方法和技术没有解决，责n癌的早期诊断一直限于呼吁。
笔者从20世纪70年代开始，在食管癌高发区致力于食管癌早期诊断内镜研究的同时，探索早期贲门癌的诊断方法、途径和技术。经过长期的大量的内镜观察发现，80%的责门癌发生于贲门右后壁小弯侧，内镜图像的10-2点钟的方位，同时还发现了贲门黏膜脊（黏膜皱襞）及其解剖状态。该脊起始于贲门右后方，然后向左后下方斜行，将胃分为胃体和胃底，内镜下示左侧为胃体，右侧为胃底。脊本身可分为脊根、脊体和脊尾。并发现脊根部的胃体侧（即左侧）为贲门癌的高发位点，此处正是食物从食管进入胃的流入道[6]。
为验证这一重要发现，1987年在林州市进行的一组851人高危人群内镜筛查时，对高发位点的黏膜状态给予特别关注。结果发现38例责门癌，检出率为4.5%，其中早期贲门癌26例，占68.4%。另外，还发现32例该处黏膜粗糙、颜色异常、充血或轻度糜烂状等改变，活检报告为慢性胃炎。随后进行15年的前瞻性观察，结果56.3%发展成贲门腺癌，对照组为5.l%m。为进一步验证，1998年在贲门癌高发区河北省涉县内镜筛查205例，研究设计要求，高发位点区咬活检4块，6点钟方位咬2块作为对照。结果发现11例责门腙癌，检出率为5.4%，其中9例(81.8%)发生在高发位点。11例中2例内镜下高发位点处黏膜状态基本正常，但活检结果为黏膜内癌。后来，在高发现场又经多次重复临床内镜研究验证，结果基本相同。
毋庸置疑，贲门癌存在高发位点是千真万确的事实。1974-2005年，在高发现场的高危人群中，实施38 000余例内镜筛查发现各期贲门癌共790例，检出率为2.1%，其中，早期贲门腺癌592例，占74.9%。经过30余年的艰辛探索，我们终于找到了贲门癌高发位点，这是一项重要的科学贡献。从此，贲门癌的早期诊断可以轻松地付诸实施。
上述在食管癌和贲门癌高发现场取得的科研成果和实践的经验，为目前国家的“转移支付”项目奠定了实施责门癌内镜筛查的理论和技术的科学依据。
2 项目实施
贲门癌内镜筛查是与食管癌内镜筛查捆绑一起进行的，因此，项目实施的一系列复杂而艰苦的辅助工作，在“食管癌筛查和早诊早治的实践与经验”一文内已详述，这里不再赘述。
3 技术方案和技术培训
在中国癌症基金会主持下，由流行病学、消化内镜和病理科专家们组成的食管癌筛查和早诊早治专家组编写的“技术方案”中，规定在食管癌筛查操作的同时进行责门癌筛查[9]，在内镜完成观察食管黏膜后，循管腔而轻轻地进入贲门，轻轻地送气并挑起上壁，显露贲门脊根部，仔细观察脊根部黏膜，特别注重其胃体侧（左侧）黏膜状态，并详细记录之。当内镜进入胃腔后，宜后屈内镜，再从胃侧逆向观察贲门全周黏膜状态。方案要求，如发现贲门脊根部黏膜异常，必须咬取活检。病理诊断类型则分为：低度腺上皮异型增生、高度腺上皮异型增生、黏膜内癌、黏膜下浸润癌和浸润腺癌。
在项目实施前，对筛查点上的内镜医生进行强化技术培训。除食管内镜检查的全部工作程序外，关于贲门内镜筛查，在理论方面重点讲解对贲门黏膜脊和贲门癌高发位点的认识。强调对高发位点处黏膜的仔细观察以及精确且适当地活检是提高早期贲门癌和癌前病变检出率的关键。病理方面： 强化早期贲门癌和癌前病变的统一诊断标准， 提高病理诊断水平。操作示教方面：首先特别示范学员如何显露和认识贲门黏膜脊和脊根部偏胃体侧（左侧）的贲门癌高发位点；其次，示教在何处和如何咬取活检，以保证满足病理诊断的需要和避免活检并发症。
4 内镜筛查和早诊早治
该项目在农村食管癌高发地区进行。采取整群抽样方法，筛查人群年龄40~69 岁。在筛查程序上， 首先完成食管黏膜检查，然后，内镜循管腔，轻轻且慢慢地进入贲门。因食管移行入巨大胃囊时，几乎呈90°角拐入状态。而贲门癌病灶就隐匿在黏膜拐角的内面，当内镜稍快进入胃腔时，极易被忽略，相当于快速进入房屋时，忽视藏在房门后面的东西。胃腔气体不宜过多，轻轻挑起上壁，则可发现贲门黏膜脊和脊根部偏胃体侧（左侧）的高发位点区。如果看不清楚， 将内镜顺时针方向转动，将豁然开朗。仔细观察该处黏膜，发现有任何异常，如黏膜颜色异常、黏膜状态异样、粗糙、充血和糜烂状等均应咬取活检， 通常咬取2~3 块。如无任何发现，亦应在高发位点处， 咬取一块黏膜组织送检。同食管鳞状上皮不同，贲门黏膜腺上皮活检后易出血。作为活检并发症的出血， 其危害有重有轻， 它取决于黏膜损伤程度。贲门黏膜活检出血的原因是暴露不充分、图像不稳定、空间定位不准确、腺上皮黏膜较脆和黏膜下血管丰富等因素造成。活检的方法、方位等稍有不当，极易造成黏膜撕裂出血。因此，预防出血方法是暴露清楚，使图像稳定，直视下避免盲目， 最好活检钳与活检处黏膜呈直角，避免撕裂。活检不宜过深， 特别是两次活检位置绝对不能重叠。活检钳伸出短一些，避免揪起黏膜呈帐篷状，这样状态极易造成黏膜撕裂出血。出血处理通常采取保守疗法， 如禁食、输液和止血等等， 一般12~24h 内治愈。
全部内镜活检标本经病理检查确诊后， 相关的临床医生将为癌前病变和早期癌病例分别制定处理原则： 低度腺上皮异型增生可3 年内镜复查1 次， 高度腺上皮异型增生宜每半年内镜复查1次或者同黏膜内癌一样可行内镜下氩离子热凝固术（APC）或黏膜切除术（EMR） 或黏膜下剥离术（ESD）治疗。如果技术和设备条件不具备， 黏膜内癌同黏膜下浸润癌一样可行食管胃贲门切除术，其远期效果是非常满意的[10]。
5 筛查的效果
从7 个省和自治区中， 选择9 个（县、市）项目点。按“方案”要求，经4 年内镜筛查，取得比较满意的效果，见表1、2。2006~2009年9 个项目点实际筛查53 911人。发现各期贲门癌和需要治疗的癌前病变共524 例， 总检出率为0.97%。包括高度腺上皮异型增生（癌前病变）268 例，黏膜内癌95 例， 黏膜下浸润腺癌53 例和浸润腺癌108 例。其中早期贲门腺癌416 例， 早诊率为79.4%（416/524）（表3）。随着项目的深入开展，逐渐提高内镜检查技巧，对贲门癌高发位点的认识越来越深入、清晰、明确，早诊率亦将逐渐上升。各项目点98%以上的活检标本都能在活检后一个月内完成病理诊断，然后，陆续给予适当并及时处理。
内镜筛查发现的524 例贲门癌患者中，实际治疗233 例，治疗率为44.47%。治疗方法主要是食管胃贲门切除术。极少病例采取黏膜切除即微创手术。治疗率较低是因为早期癌没有造成患者痛苦的症状。所以，很多患者对接受这样一个有较大创伤性的治疗犹豫不决。随着说服和动员，理解和认识的提高， 患者会接受医生的劝告，改变态度。
6 经验与讨论
6.1 贲门癌高发位点的发现使贲门癌内镜筛查成为可能
正如食管癌一样，碘染色的应用使食管癌内镜筛查的理想得以有效的实现和推广。实际上，碘染色是食管鳞状黏膜上皮的碘扫描，对异型变的鳞状细胞经碘染后一览无遗。贲门癌高发位点的位置在贲门黏膜脊根部的胃体侧（即左侧），面积约2.5 CIT12大小。临床统计80%-85%以上的贲门癌起源于此处。内镜检查时，找到高发位点，观察该处黏膜状态，应该很容易地发现各期和各型责门癌病灶，再经活检确诊。如果无明显病灶只发现该处黏膜有轻度颜色或形态改变，亦应咬取活检，经验证明，在此种情况下，检出癌前病变和早期癌的潜在病灶并不罕见。同样证明，即或黏膜正常，对高危个体亦应进行靶向活检，有可能发现潜在病灶。按上述技术路线和筛查程序，本项目内镜筛查53 927例中，发现食管癌和癌前病变831例：贲门癌和癌前病变524例，两者共被检出1 355例。其中，食管癌占61.3%，贲门癌占38.7%，两者比例近6:4。该比例同临床报告外科治疗的食管癌和责门癌的比例相符。前者是经内镜筛查发现的临床前期和显露的全部病灶：后者是肿瘤发展到中晚期经临床治疗的病灶，两者比例相符暗示食管痦和贲门癌发生发展的过程有其内在的自然规律。根据这样逻辑思维，贲门癌早中晚期和癌前病灶均经内镜筛查被挖出，很少遗漏。证明目前遵循的内镜筛查贲门癌的程序是可行的，应用内镜筛查贲门癌的方法是成功的。
同时在贲门癌筛查结果中，发现一个有意义的现象。食管癌和贲门癌（除外癌前病变）的检出比例为52.4% (282/538)：47.6%(256/538)，近乎1:1。而总检出比例（包括癌前病变）为6:4，仍然处在癌发生发展的内在自然规律之内[“]。如果食管癌的“检出率”是稳定的，那只有一种解释，就是贲门癌“检出率”上升了。然而，贲门癌“检出率”的上升，根据本项目资料分析，并不代表贲门癌“发病率”上升。而是由于责门癌高发位点的发现，活检靶标的精确定位，导致各期贲门癌“发现率”上升，即临床前期病灶过早暴露，所谓“提前诊断”所致。切勿谓贲门癌“发病率”上升。
6.2技术能力建设是提高早期贲门癌和癌前病变检出率的保障
责门癌早诊早治项目的核心技术是内镜检查，高发位点的确认和靶向性活检。熟练而准确地掌握这些技术和程序才能发现和诊断早期贲门癌和癌前病变。各项目点的内镜医生的内镜操作技巧和熟练程度，将通过该项目的实施，待以提高和成熟。项目的目的除完成任务外，通过技术能力建设培养一批高素质消化内镜医生，成为逐渐普及食管癌和贲门癌早诊早治的基层技术骨干队伍。如何锤炼这支技术队伍，经验启示应是加强技术培训，技术实践，经验总结，再实践，如此反复磨练，希望终将造就一批有真才实学的技术骨干。经过严格训练的内镜医生，对约2.5CIT12大小的贲门癌高发黏膜区域，应认真研究它，认识它和熟悉它。在任何情况下，一旦发现该处黏膜有任何异常的颜色或形态改变，应及时而准确地咬取活检，供病理切片检查，达到早期诊断。上消化道癌内镜筛查的初衷是在高发区高危年龄的人群中，筛查出各级癌前病变、早期癌和中晚期癌。分门别类，给予合适的干预处理和临床治疗，以期降低死亡率，甚至降低发病率。经过严格培训的基层内镜医生应有计划地和有针对性地对高危人群或高危个体进行内镜检查，使这项工作成为常态化。这对高发区或散发人群的上消化道癌的早诊早治，在公共卫生服务的工作平台上，将是一派健康的强音。
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