《NCCN临床实践指南（2009版）》之专家视点：头颈部肿瘤——中国版感想
中国医学科学院肿瘤医院头颈外科 唐平章
美国国立综合癌症网络（NCCN）是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制定的《NCCN临床实践指南》不仅是美国肿瘤学领域临床决策的标准，而且已经逐渐成为全球肿瘤学临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤学医师的认可与青睐，例如《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》。由于存在患者特点、医疗水平与体制、经济支付能力等方面的差异，在中国直接应用NCCN指南仍存在一定困难。鉴于此，NCCN与中国肿瘤学专家进行了密切的合作，着手制定符合中国人群的NCCN指南中国版。
中方专家意见：突出中国特点
今年，《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》第一次制定中国版。在该指南中国版修订会前，头颈部肿瘤治疗相关专家对指南做了大量细致的翻译工作，并根据中国特有的鼻咽癌发病情况准备提出四点修改意见：①采用中国鼻咽癌分期替代美国AJCC分期；②将同步放化疗中顺铂剂量100 mg/m2改为适合中国人的80 mg/m2；③增加尼妥珠单抗作为联合放疗治疗方案；④增加EB病毒抗体检测及滴度与预后关系的相关内容。
中方与NCCN专家对这四项意见进行了讨论。对于第1项修改意见，由于缺乏中国鼻咽癌分期和美国AJCC分期的对比研究，无法证明中国分期的优势，故而该意见未能如愿被采纳。对于第2项修改意见，虽然由于种族差异，我国普遍采用低于美国等西方国家的化疗剂量，但同样由于缺乏证据未能修改。而第3、4项意见，由于我们有较充分的证据，修改意见得到了认可。
另外，在喉癌方面，从会前搜集到的一些国内意见看，国外将T3声门癌或声门上癌均列为全喉切除的适应证，而我国的耳鼻咽喉-头颈外科医师仍有可能对T3甚至小部分T4喉癌行保留喉功能的手术，说明国内的外科技巧还是相当高的。但同样，由于我们发表的有影响的文献不多，不能作为中国版指南修改的依据。
在与国外专家讨论中，中方专家也提出，尽管已有1类证据证明同步放化疗可以提高功能保留率及生存率，但是一旦同步放化疗不能控制肿瘤而改为挽救性外科手术时，术后并发症会明显增多，如咽瘘、伤口感染，甚至出现更为严重的颈动脉破裂出血等致命性并发症。双方同意，对这类问题要收集更多的证据，探索更好的预防措施。
中国版制定体会： 用循证医学证据说话
通过第一次和NCCN专家接触和讨论，我们在多方面有了深刻体会。
我国以往也制定过各种各样的临床指南和规范，但大多以部分专家的经验为基础编写，同时为了照顾各地区医疗水平的差异，有意对规范要求适当降低标准。NCCN则充分采用了循证医学证据作为推荐标准。任何一种肿瘤的治疗如果同时有几种方案，一般将有1类证据的方案列在第一位，并注明证据水平。这样有利于肿瘤医师在选择治疗策略时有所参考，提高了指南的科学性与实用性。
NCCN指南制定专家组汇聚了多学科团队，如头颈外科、放射肿瘤科、肿瘤内科、整形外科以及专业的护理、口腔治疗、理疗和康复治疗、语言和吞咽功能治疗等团队。除了循证医学证据水平高低，专家组意见是否一致也是衡量推荐意见可信程度的标准之一。这样，参照指南的临床医师们就能更为客观、灵活地应用这些指南的推荐意见。
NCCN指南每年在网上更新两次，中国版由于是纸质版，计划每年更新一次，为临床医生提供最前沿的治疗方案。但是任何内容的修订一定要有循证医学证据，否则无法达成共识。这种宁缺毋滥的做法，值得中国同行们学习与效仿。
NCCN指南部分内容缺乏中国特色，如果要在中国版中体现，必须尽快进行有关方面的研究，并在每年一次的修订会上提出。正如孙燕院士提出，要针对NCCN指南，开展相关的临床研究和总结，使之成为真正的“中国版”。中国版指南同时肩负着亚洲肿瘤诊疗指南的任务，有必要与亚洲肿瘤学同行进行合作研究。例如，鼻咽癌在中国及亚洲高发，中国理应在提供相关权威性研究证据方面承担重要义务。还有，食管癌（包括颈段食管癌）在中国以鳞癌为主，而在美国以腺癌多见，这是什么原因？是由于人种、饮食习惯还是基因差异所致？在治疗方案上是否应该有所区别？这些问题都值得深入研究。
对于某些治疗方法，如调强放疗、分子靶向药物（如西妥昔单抗）治疗等比较昂贵的治疗，NCCN指南都作了比较客观的说明。NCCN指南指出，调强放疗目前不是头颈部肿瘤的标准治疗方法，对此还要进行临床试验；西妥昔单抗加放疗或西妥昔单抗联合化疗，治疗常规化疗无效的复发性肿瘤仍处于试验阶段，需要更多的临床试验证据。相比于国内一些人迷信“最贵的就是最好的”，向患者盲目推荐高费用的治疗手段，NCCN指南中实事求是的叙述，并且提供临床试验的数据及可信度，也值得中国同行学习。
我们衷心希望，《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南(中国版)》的推出能为中国肿瘤诊治规范化做出应有的贡献，也希望我们在学习消化实践的过程中逐步加入符合中国及亚洲人种特点的肿瘤诊治经验及证据，使更多的肿瘤患者能获得更好的诊疗服务。
