患者,男性,56岁,发热、黄疸、肾损害、呼吸急促

2012-05-23 11:00 来源:丁香园 作者:jsxyxk
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病史特点:

者男性,56岁,农民。因发热10天、黄疸1周,伴呼吸急促1天于10月6日3PM入院。10天畏寒发热,体温高达40℃,1周前出现眼黄,尿黄,并伴有腹胀、乏力、纳差、下肢酸软,诊所给予青霉素、茵栀黄治疗无好转,1天前出现胸闷、呼吸急促。病程中无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰。

入院查体:T36.5℃,P80次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,急病面容,半卧位,皮肤巩膜重度黄染,淋巴结无肿大,两肺呼吸音粗,少许干罗音及哮鸣音,心音正常,心界不大,未闻及杂音,脾肋下可及,质地中,腹部未见其他异常,双下肢无水肿。

化验及辅助检查:10.6:血常规:WBC5.6*10(9)/L,HGB127g/L,Plt44,WBC分类正常,异性淋巴细胞正常。尿常规:RBC+++,蛋白++

10.7 EKG窦性心动过速HR124次/分,I度房室传导阻滞

生化:TB302umol/L,DBil 194 ,Alb 29.99g/L,ALT 398U/L,AST1248U/L,GGT274U/L,Cr203umol/L,BUN16.30mmol/L,CK463U/L,CK-MB36U/L,HBDH840U/L,LD1469U/L,ALP189U/L,K4.6,Na120,Cl 83

凝血功能:PT17.7s,PTA50.9% Fig4.0

心电监护:血氧饱和度93%

入院前胸片:无异常

入院后治疗经过:当天给予补液、抗感染对症处理,患者呼吸急促进行性加重,不发热的状态下呼吸达38次/分,但患者无缺氧症状,尿量正常。入院第二天上级医师查房考虑SIRS,MODS,原发病不排除钩端螺旋体病,给予小剂量青霉素、氢化可的松、血必净及液体疗法治疗,第三天早呼吸困难无缓解,患者要求转院,死于转院途中,死亡前呼吸困难加重,口鼻有出血。

请各位讨论:该患者诊断应考虑什么?

seeworld:

直接死亡原因:呼吸衰竭

导致直接死亡原因:肺水肿

肺水肿原因:血小板减少,DIC

血小板减少,DIC原因:肾综合征出血热

病理特点:1、中年男性,农民 有接触鼠类的机会

2、发热为起病症状,同时伴有黄疸(如此重的肝脏损失表现少见)

3、血常规:Plt44,尿常规:RBC+++,蛋白++,生化:Cr203umol/L,BUN16.30mmol/L,(主要符合的理化检查),因为汉坦病毒为泛嗜性病毒,可以同时损伤肝、心脏,故TB302umol/L,DBil 194 ,Alb 29.99g/L,ALT 398U/L,AST1248U/L,GGT274U/L,EKG窦性心动过速HR124次/分,I度房室传导阻滞

4、死亡前呼吸困难加重,口鼻有出血。

临床诊断可以考虑肾综合征出血热。

zyd_boy:

该病人中年男性,急性起病,高热,多脏器损害(包括肺脏,肝脏,肾脏,心脏,血液系统),最后死于呼吸衰竭。

分析:

感染性疾病:肾综合征出血热 --如楼上分析,但是出现严重肝脏损害少见,没有休克表现。

钩体病:可以解释所有的症状,应该重点怀疑。

金葡菌肺炎:病人肺部症状并非最主要的,同时有其他脏器严重受累,皮肤没有皮疹,血常规不支持。

军团菌肺炎:似乎全身表现太重了。

自身免疫疾病:病程太短,如此全身受累的免疫病多见红斑狼疮,但病人年龄不符合,性别不符合,没有其他的皮疹,溃疡等。

恶性组织细胞病:有一点是Hb122,不支持。应该骨髓穿刺。

治疗:力度不够,可以用更强力,广谱抗生素,联合用。支持。

swinburn:

流行性出血热,勾体病,重症伤寒,败血症等都需要考虑。

xiao_lan:

患者病史特点:1.男性,56岁,农民(近半月有无下稻田等疫水接触史?);2.主诉“发热10天、黄疸1周,伴呼吸急促1天”,并伴有腹胀、乏力、纳差、下肢酸软;3.外院给予青霉素(具体剂量?)治疗后出现胸闷、呼吸急促(是否使用青霉素后病情急骤加重(赫类氏反应)?);4.查体:R30次/分,急病容,皮肤巩膜重度黄染,两肺呼吸音粗,少许干罗音及哮鸣音,(是否有腓肠肌压痛?),脾大;5.辅查:血常规:WBC、HGB均正常,Plt降低(而非增高),异性淋巴细胞正常。尿常规:RBC+++,蛋白++(有镜下血尿、肾损害)肝功示胆红素、转氨酶明显升高,白蛋白降低,肾功示肌酐、尿素氮升高,肌酸激酶、乳酸脱氢酶明显升高,电解质Na+120,Cl- 83(有无血气分析结果?),凝血酶原时间有所延长,经皮血氧饱和度93%,胸片:无异常;6.死亡前呼吸困难加重,口鼻有出血。综上所述,考虑“钩端螺旋体病”可能性大,可行钩端螺旋体IgM抗体检查明确。

钩端螺旋体病(黄疸出血型)多伴有肾损害;

患者存在呼吸衰竭等多器官功能障碍情况下转院,死于转院途中概率太大。直接死亡原因同意”呼吸衰竭“可能性大,还应考虑”肺大出血“可能性(考虑转院当天可能已有肺部改变,可惜未复查胸部影像学检查)。

但(腹股沟、腋下)淋巴结无肿大不支持”钩体病“,是否有球结膜下出血、腓肠肌压痛?

尿量未交代?有无球结膜下出血、面红、颈胸红,头痛、腰痛、颈胸痛等?血象、血小板不高亦不支持”肾综合征出血热“。

qwfyzb:

患者为农民,临床特点:发热,急性发热,消化道症状明显,肝功能损害,肾功能损害,呼吸急促,窘迫,尿常规有蛋白尿,血尿,血小板减少,PTA下降,有口鼻出血,诊断考虑“肾综合征出血热,合并ARDS,死于呼吸衰竭。

需排除“肺出血型钩体病”。

yjj_li:

患者,以发热为主要表现,伴有多器官损伤如:肝、肾、肺(并发ARDS)、心(遗憾心肌酶谱未报上),白细胞不高。考虑如下:

1)钩体病:不支持有:血象。

2)肾综合征出血热:不支持:肾损伤不突出,且血象不支持。

3)败血症:首先考虑,尤其革兰氏阴性菌。

seeworld:

楼主的患者,血象血小板降低明显,应属于出血热常见血象变化。

xiao_lan:

可行钩端螺旋体IgM抗体检查明确。

0533leizi:

1.患者农民,有鼠类及其排泄分泌物接触可能。急起发热、多脏器损伤、血小板下降明显、尿蛋白强阳 均支持“肾综合症出血热”,需要补充尿量变化、球结膜有无水肿,血红细胞压积情况。有没有查出血热抗体IgM,阳性即可确诊。

2.也不除外“钩体”病可能,淋巴结肿大、腓肠肌压痛、球下出血情况及影响学变化不是很确定啊。

pifox:

农民,急性起病,发热,黄疸,腹胀、乏力、纳差、下肢酸软,结合辅助检查,考虑急性重型肝炎表现为主,合并肾脏等多器官受累。

1)急性病毒性肝炎:可以合并急性肾衰竭(肝肾综合征),行病毒性肝炎病原学检查,若阴性要除外肝豆状核变形(可以表现为急性重型肝炎),自身免疫性肝炎。

2)钩端螺旋体病:黄疸出血型,可合并肾衰竭,死于肺出血。

zhangyuyi:

是否还需考虑“血栓性血小板减少性紫癜(TPP)”?

血栓性血小板减少性紫癜(TPP)是微血管病性溶血和血栓性微血管病。病因不明,少数病人可能与感染、妊娠、胶原血管病、肿瘤、药物和遗传等有关。

起病急骤,进展迅速,少数可较慢而反复发作。临床上以30-40岁女性多见,主要表现为出血,微血管性溶血性贫血,神经精神症状、发热和肾损害,称为TPP五联征。神经症状常为间歇性或波动性。除少数慢性型病程可持续数月到数年,80%病人在3个月内死亡。血浆置换和血浆输注可使64-80%病人的病情缓解,脾切除仅使部分病人短时间症状改善,抗血小板药物联合皮质激素可作为血浆置换的辅助治疗。

但血象无明显贫血,又不是太像。

tiansuo:

是否为恙虫病?本病好发秋季,最近淮北地区流行,不知该患者是否有焦痂(部位隐秘)溃疡、皮疹,病程多于第2周加重,可并发中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血和急性肾功能衰竭等。

wuyue005:

应为感染性发热。

可能性大小排序:恙虫病、钩体病、流行性出血热、G-败血症。

编辑: jiang

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