患者,女,41岁,胆囊切除、脾切除术后,顽固性腹水

2012-05-21 11:24 来源:丁香园 作者:yq2000
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病史特点:

患者女性,41岁。因右上腹不适半年收入普外科。入院时查体:全身皮肤、粘膜无黄染、蜘蛛痣及出血点,腹平坦,无胃肠型及胃肠蠕动波,腹壁无静脉曲张,腹肌软,脾肋下约5cm,质韧,无触痛及包块,剑下压痛,无反跳痛,肝区、肾区无叩痛,脾区叩痛阳性,移动性浊音(-),肠鸣音3~4次/分。既往史、家族史等无特殊。

【入院前辅助检查】

血常规:WBC 2.9×10【9】/L, NE 0.525 ,RBC 3.17×10【12】/L, HGB 63g/L, PLT 84×10【9】/L 。

肝功:ALT 154IU/L AST 220IU/L ALB 23.1g/L 。

乙肝五项:全阴性

抗HCV:阴性

彩超:1肝硬化图像、右肝强回声团性质?2.门脉增宽3.脾大 4.胆囊多发结石。

CT:1.肝尾叶结节灶,考虑不典型增生结节。2.肝硬化、脾大并门脉高压CT表现,胆囊结石。3.胰体前方结节影,肿大淋巴结?4.下腔静脉局部较窄,肝右静脉较细,布-加综合征?

MRI:1.慢性肝病,脾大2.肝尾状叶异常信号病灶,考虑肝血管瘤。3.胆囊结石并胆囊炎,4.胰头上方局限行异常信号,考虑淋巴结肿大。

上消化道钡餐:食管胃底静脉未见明显曲张,胃炎改变,胆系结石。

【入院诊断】:1.胆囊结石

2.门脉高压症

脾功能亢进

3.肝硬化

4.肝尾状叶占位?

【诊疗经过】:入院后行脾切除、胆囊切除术。术后持续胃肠减压,放置腹部引流管。术后患者发热,体温38-39.6℃,腹部引流出血性液体500ml,血常规WBC 18.8×10【9】/L, NE 0.897 , PLT 96×10【9】/L,肝功:ALT154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L,术后第四天起腹腔引流呈黄色液体,每日约2000---3000ml。给予输注血浆、白蛋白、抗感染、利尿等治疗,腹水消退不明显,术后已3周,每日仍引流1000ml左右,尿量800ml—1500ml。经会诊后,转入我科。

【转入时情况】:患者述腹胀明显,食欲差,乏力,有时恶心,慢性肝病容,腹部膨隆,上腹部手术切口愈合不佳,上腹部压痛,无反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音弱,双下肢轻度浮肿。

转入时辅助检查:

血常规:WBC 10.4×10【9】/L, NE 0.701 ,RBC 4.11×10【12】/L, HGB 141g/L, PLT 81×10【9】/L

生化: ALT 37 IU/L AST 64 IU/L ALP 116 IU/L GGT 49 IU/L TP 42.8 g/L ALB 27.5 g/L G 15.3 g/L A/G 1.8 TBIL 38.15 umol/L DBiL 14.85 umol/L CHOL 2.82 mmol/L BUN 14.05 mmol/L CREA 94.31 mmol/L 血糖 3.4 mmol/L K4.87 mmol/LNa133 mmol/LCL92 mmol/LCO2CP19.1 mmol/L

腹水常规:黄色浑浊,有核细胞计数0.5×10【9】,单个核39%,多个核61%,李凡他试验阳性,镜检:红血球+++/高

【讨论】:

1.顽固性腹水的原因?

2.下一步处理?

zwqql:

首先对此例病人的手术指征提出强烈质疑,个人认为完全没有必要手术:

1、患者虽然为肝硬化,脾亢,但三系下降不是很明显,而且没有上消化道出血的表现,

2、胆囊多发结石,病人从来没有痛过,而且没有炎症,

既然手术我对顽固性腹水发表一下看法,供参考:

1、做门脉系统B超,排除一下有没有门脉系统血栓形成,如果门脉系统血栓形成,门脉系统压力升高,肯定会有大量腹水的。这种情况我们碰到过很多,所以我们这里门脉高压的手术患者术后常规用低右和复方丹参。

2、该患者有较重的腹腔感染,

1)腹水常规:黄色浑浊

2)血常规WBC 18.8×10【9】/L

这些证据足可以证明是腹腔感染,故应当加强抗感染治疗。

3、肝功:ALT96154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L,这样的肝功能非常可怕,一般情况外科像这样的手术创伤不是很大,对肝脏的影响不是很大,转氨酶一般不会这么高的,考虑可能有肝脏的一些原发的内科毛病并存,如肝炎活动,毛细胆管炎等等,应当查查清楚!

yukm71:

该患者病因(etiology)诊断不明确, 盲目手术教顺可谓深刻。从临床表现上看,脾大、三系减少、肝硬化的影像表现都符合门静脉高压,但病因不明确,肝炎肝硬化肯定不支持。手术当中应当做两件事情:肝组织活检、门静脉测压。可以提供一些线索。既然CT已经提示布加征的可能,就应该高度怀疑本病,术前应该做下腔静脉造影看看肝段及肝后端的下腔静脉和肝静脉,做个测压明确血流动力学的改变。肝静脉的阻塞正好可导致窦后型的门静脉高压,诊断不清、病生判断不明的时候手术是外科医生的大忌!

目前肝衰竭腹水证实术前肝功能不良术后失代偿。建议下腔静脉DSA造影必要是TIPSS,解除肝脏流出道梗阻才是根本!

yq2000:

感谢zwqql版主和yukm71站友参与讨论!

关于该病人的手术指征,两位一针见血,分析到位,不再重复!

就二位提到的其他几点,进行补充:

1.门脉系统B超,排除一下有没有门脉系统血栓形成:该病人多次腹部B超,门脉透声可,未见门脉系统血栓形成。

2.布加征:在CT提示布加征后,再次复查B超并行MRI检查,均报告下腔静脉走行及内径正常、无明显扩张及狭窄。下腔静脉造影未做。目前认为布加征可能性不大,但不能完全排除,

3.手术中肝组织活检、门静脉测压:均未做。

转入我科后,进行了以下讨论:

1.诊断:根据病史(患者述入院前有双下肢浮肿,应用利尿药物后好转)、生化改变(严重的低蛋白血症)、影像学检查,结合术中所见(手术记录描述“肝脏萎缩、呈结节性肝硬化”),科内认为肝硬化诊断成立,但病因尚不明确。

2.目前最主要的矛盾是?反复出现的腹水,最主要的原因是什么?是门脉高压?低蛋白血症?感染?科内初步的共识是原有肝硬化基础上,遭遇手术打击加重了失代偿,目前的主要矛盾是感染。因此,治疗的方向为调整抗生素,应用头孢吡肟(之后又调整为泰能)联合替硝唑。

2.引流管该不该拔除?

该病人在普外期间,腹胀明显,每天都从腹腔引流管放出1000――3000ml不等的腹水,放腹水后症状缓解,但次日即再次出现腹胀,遂通过引留管再次放腹水,如此循环。在转科前,外科医生曾进行拔管,但拔管后腹部迅速膨隆,腹部置管处不断有腹水伸出,并且腹部伤口愈合欠佳,外科医生再次放置引流管。查房时发现,腹部引流管周围有脓性分泌物,科内讨论意见,认为留置管不拔除,腹腔感染将更难控制,决定拔除引流管。拔除引流管后,如腹水增加迅速,可进行腹腔穿刺放液。

4.其他:患者拔管前放腹水约4000ml,如此大量的血性腹水,有无肝癌及其他恶性肿瘤可能?患者抵抗力低下,有无合并结核可能?患者为中年女性,有无妇科肿瘤或病变?患者PT显著延长,在肝硬化失代偿的基础上,有无DIC倾向?针对以上问题,进行了有关检查并请相关专业会诊。截至目前的检查和会诊意见,以上可能性均不大。

经以上的拔除引流管、反复腹腔穿刺放液、抗感染、利尿、支持治疗,患者腹水增长速度似较前减慢,腹穿放液由每天1次过渡到隔2-3天进行1次。但昨日患者又出现高度腹胀,腹部胀气明显,尿量减少为700ml,今天腹腔穿刺放液再次放出大量血性腹水。

患者病情仍不稳定,请大家继续讨论、指教。

oldxiong:

2.目前最主要的矛盾是?反复出现的腹水,最主要的原因是什么?是门脉高压?低蛋白血症?感染?科内初步的共识是原有肝硬化基础上,遭遇手术打击加重了失代偿,目前的主要矛盾是感染。因此,治疗的方向为调整抗生素,应用头孢吡肟(之后又调整为泰能)联合替硝唑。

谈谈个人意见,顽固性腹水的原因应该可以排除布加(布加的腹水是超多的,而且不解决梗阻几乎没办法逆转腹水的),因为术前是没有腹水的,显然是与手术打击直接相关;对肝硬化而言,再小的手术都可能是骆驼身上的最后一根稻草。

感染---有无做腹水培养?

低蛋白---不知每天补多少,补多点应该是补的起来的吧

门脉高压— 没看到针对门脉高压的治疗啊~~

利尿剂是如何用的?推荐托拉塞米,比速尿好,而且可以对抗醛固酮,斩断引起腹水的一个祸根,尿多了腹水就少了

2.引流管该不该拔除?

该病人在普外期间,腹胀明显,每天都从腹腔引流管放出1000――3000ml不等的腹水,放腹水后症状缓解,但次日即再次出现腹胀,遂通过引留管再次放腹水,如此循环。在转科前,外科医生曾进行拔管,但拔管后腹部迅速膨隆,腹部置管处不断有腹水伸出,并且腹部伤口愈合欠佳,外科医生再次放置引流管。查房时发现,腹部引流管周围有脓性分泌物,科内讨论意见,认为留置管不拔除,腹腔感染将更难控制,决定拔除引流管。拔除引流管后,如腹水增加迅速,可进行腹腔穿刺放液。

尽快做腹水培养,若找不到明显致病菌,还是拔了缝起来吧

4.其他:患者拔管前放腹水约4000ml,如此大量的血性腹水,有无肝癌及其他恶性肿瘤可能?患者抵抗力低下,有无合并结核可能?患者为中年女性,有无妇科肿瘤或病变?患者PT显著延长,在肝硬化失代偿的基础上,有无DIC倾向?针对以上问题,进行了有关检查并请相关专业会诊。截至目前的检查和会诊意见,以上可能性均不大。

血性腹水?可能是手术渗血有关,凝血功能不好的都这样,间断输注血浆效果会不错

经以上的拔除引流管、反复腹腔穿刺放液、抗感染、利尿、支持治疗,患者腹水增长速度似较前减慢,腹穿放液由每天1次过渡到隔2-3天进行1次。但昨日患者又出现高度腹胀,腹部胀气明显,尿量减少为700ml,今天腹腔穿刺放液再次放出大量血性腹水。

一直没看到TB的值,这可是肝功能衰竭的重要指标,尿量也太少了,这么少的尿腹水哪里会下得去呢

关注中!

l050317:

1. 确实,“胆囊多发结石、脾亢”而行“脾切除、胆囊切除术”的手术决策是错误的。

原因:

1)肝功能太差;

2)脾亢原因不清:有限的资料把脾亢归咎于肝硬化,有些牵强:“WBC 2.9, NE 0.525 ,RBC 3.17, HGB 63g/L, PLT 84”,三系都偏低,但红细胞计数略偏低,但表现中重度贫血。是存在有慢性失血或慢性溶血?通常肝硬化性脾亢仅伴有血小板和/或白细胞降低。

3)无明确的手术指征;

4)同时完成污染手术(胆囊切除)和无菌手术(脾切除):不是不可以,但对肝硬化患者的手术选择而言,需要特别慎重。一旦出现胰漏,胆囊手术中如果有胆汁漏出,短期内会导致腹腔感染。

术后发生了严重的急性肝细胞损害(ALT154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L)和腹腔感染(体温38-39.6℃,血常规WBC 18.8, NE 0.89;腹水黄色浑浊,有核细胞计数0.5)。目前腹水消退不明显,术后已3周,每日仍引流1000ml左右。

目前大量腹水的原因:

1)急性肝功能衰竭:这是肯定存在的;

2)门静脉血栓形成:虽然yq2000明确提到有门脉B超检查,单纯的B超无法发现门脉血栓,起码应该行Doppler血流检测,最好是CT/MRI血管成像,需进一步排除;

3)排除手术医源性因素:胰尾损伤导致胰漏:建议查腹水淀粉酶水平明确或排除;胃穿孔:离断胃短血管时可能破坏胃壁完整性,如果没有将胃壁浆膜化,容易发生胃穿孔,建议胃管内注入亚甲兰溶液排除;

4)腹腔继发感染:手术或创伤、机体免疫力低下、自发性细菌性腹膜炎或胰腺损伤等多因素作用,但肯定是存在的。

不排除上述多因素重叠存在(肯定存在1、4,不除外3,需进一步排除2)。

完全同意oldxiong战友的观点。

下一步:

1. 系统评估肝功能:生化(包括胆红素水平)、凝血指标;

2. 查腹水淀粉酶水平;

3. 腹水细菌培养;

4. 加强支持治疗,尤其是定期补充新鲜冰冻血浆、凝血酶成分等肝支持治疗;

5. 加强抗感染;

6. 有必要给予肠内营养:经内镜或X线引导下给予空肠饲管,降低肠道菌群移位和菌血症的烈度;

7. 加强肾脏支持:一旦肾功能衰竭,生命很快终结。

8. 最重要的是,加强医患沟通,提前做好必要的内部布置,为最坏的结局出现时,避免可能的医疗纠纷。

总体上一个印象,该患者预后悲观。

yq2000:

完全同意oldxiong版主所言:“对肝硬化而言,再小的手术都可能是骆驼身上的最后一根稻草”!

就oldxiong版主提出的几点问题进行补充:

1.腹水培养做了,无需氧菌生长。同时,未查到抗酸杆菌,未查到Ca细胞。

2.关于血浆和蛋白:患者转科前在普外科输入血浆共6400ml,白蛋白共220g,ALB由最低的17.6g/L升至27.5g/L。转入后继续间断输入血浆或白蛋白。

3.利尿剂目前应用的是螺内酯联合呋塞米。托拉塞米还没有用。

4.引流管已经第2次拔除并缝合,本次拔除后置管处愈合尚好,没有渗出。

5.TBil一直不是太高,在30--40mmol/L之间。

6.凝血功能:PT曾进行性延长至30.4sec,上次复查为24.6sec。

parrot:

在肝衰基础上伴腹水感染发生顽固性腹水有完全可以理解,顽固性腹水见于布加,门静脉血栓瘤栓,腹腔肿瘤,腹水感染,肝肾综合征,但是该患者最值得探讨的是什么原因致肝硬化,是窦前梗阻还是窦后?

如果要明确的话,符合肝穿条件最好还是做个病理。

xiao_lan:

各位园友分析确实到位,获益匪浅,不再重复。既然看了,发表点愚见:

患者系外科手术后开始出现发热、血象高,顽固性腹水,常规:黄色浑浊,有核细胞计数0.5×10【9】,单个核39%,多个核61%;且开腹手术时也未发现腹腔结核征象,故考虑细菌感染可能性大,结核可能性小,但若抗感染治疗效差,必要时亦可行结核方面检查,行PPD、血沉、结核抗体(血液、腹水)、腹水抗酸染色及结核菌快速培养等。

患者术后体温38-39.6℃,不知目前体温情况怎样,血常规复查情况?目前已可初步判断感染控制情况;应注意复查腹水常规生化,查痰、大小便、腹水真菌等,必要时还有可能调整抗感染药物(如是否加用万古及抗真菌等)。

若腹水感染得到控制,可考虑行腹水浓缩回输,目前尿量减少,是否“呋塞米”耐药,该药使用3天,可停3天,以恢复敏感性,可换氢氯噻嗪,或试用“托拉噻米”,部分患者可能效果较佳,注意全天总量应<200mg。当然,血浆、蛋白支持还是重点。

上次查BUN 14.05 mmol/L CREA 94.31 mmol/L,目前使用“呋塞米、螺内酯”情况下尿量仍少,应注意“肝肾综合征”,应复查肾功,还应注意电解质紊乱。

肝硬化病因很有可能最终也明确不了,包括肝豆状核变性都应考虑。在可能情况下可开展各种相关检查,就不赘述。

该患者治疗有一定困难,特别是胆红素若迅速上升,要及时告知患者家属准备肝移植事宜。

谢谢,关注中......

l050317:

腹腔感染是移植的禁忌证。

laoli001:

本患者肝硬化诊断明确,基本排除了病毒性肝炎、布查氏综合征,药物、饮酒因素,肝豆状核变性也不支持,病因不清.这种不明原因肝硬化的病人最近碰到了3、4个,当然原来也遇见过,我也一直在琢磨,是未知病毒?把血清留起来分析分析?但是没这样做。

本患者BUN高,CREA一直正常,按诊断标准,肝肾综合征还不能成立,因此BUN升高考虑是肾前性的,要纠正有效循环血容量不足,补晶体不恰当,补胶体,这个病人用的也不少了,每天20克蛋白加200ml血浆,或10克蛋白加400ml血浆。主要是排放腹水丢失不少。

腹水感染是存在的,除了静滴抗生素外,腹腔注射罗氏分2.0克,最多一次4.0克,也做过腹腔灌洗。泰能静滴用过一周,因担心继发霉菌感染停了。总之,能想到的办法都用了,就是肝功能太差了,C级,预后不乐观,同意园友的建议,可考虑肝移植,可是这个病人可能已担负不起。

至于拔管的时间,术后4-5天就该拔了,外科大夫说的,东方肝胆外科的经验。

既然已经这样,大家还有什么高见?

gotosleep:

现在考虑肝硬化的病因还不是时候,关键是度过目前的艰难时刻。

如果查病因的话最应该排除的就是自免肝,只因为她是女人,好像没有提到。

应该加强外科医生的内科素养,看看诊断就够乱了!还好转到感染科,不然后果不可想象,现在楼主的任务也很艰巨,一定请院里来出面协调。

TMMU01:

同意楼上和大家的观点,目前谈论病因意义不大;除非极少数血管阻塞性疾病如Budd-Chiari syndrome或门静脉血栓形成的并发症。前者如果存在肝静脉阻塞导致肝脏血流的流出途径障碍,或者门静脉因继发血栓导致内脏回流障碍,那各种内科治疗措施应该意义不大。但上面提到过超声检查无异常(超声对血管疾病的诊断相对比较敏感)。

手术适应证也不多谈了。

目前当务之急还是急性肝细胞功能损害,请提供详细的诸如胆红素水平等数值,评估是否存在急重肝?并给予对应的治疗措施。

其次,存在的腹腔感染,不好控制。如果长时间应用广谱抗生素,会导致菌群失调和二重感染;不用,后果更严重和直接。可以适当应用免疫调节剂,比如日达仙。

另外一个需要引起注意的是,评估肾功能,预防肝肾综合征或急性肾功能损害。

目前患者具体情况如何?

关注ing。

yq2000:

感谢站友们的建议和关注。简要汇报一下患者目前病情:

1.抗生素更换为替考拉宁。

2.继续输注血浆及白蛋白,昨日输血浆400ml,白蛋白40g,今日输入血浆600ml,白蛋白20g。24小时尿量1500ml。

3.昨天下午,放出血性腹水4300ml。

4.今天复查的结果(电话询问同事):ALB 30g/L,TBil(总胆红素)33mmol/L,PT 27sec ,CHOL(胆固醇) 1.1mmol/L,BUN 15 mmol/L CREA 正常 Na 118 mmol/L,血常规:wbc 9×10【9】/L。

过会到病房看病人。

TMMU01:

1.“放出血性腹水4300ml”,有腹腔的自发性出血?分析应该是凝血不良引起的。加强补充凝血因子和间断输入新鲜冰冻血浆。

2. 建议应根据中心静脉压来指导液体输入量:输入液体过多会增加心脏负荷;过少又会造成容量不足,可能导致肾功能损害。发生肾功能损害的早期通常不发生血肌酐水平的异常。输液上应保证足够比例的胶体。

3. 抗生素的应用上应涵盖革兰氏阴性和阳性菌。替考拉宁主要用于治疗各种严重的革兰阳性菌感染,而肝硬化术后的继发感染多以肠道G-性菌为主。

4. 注意保护肠道功能:肠道免疫和机械屏障的弱化和丧失,是加速MODS级联反应的激发器。

编辑: jiang

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