甲亢、黄疸、胸腹腔积液病例讨论

吴跃跃：病情摘要：

患者，男，35岁，4年前诊断为“甲亢”，予PTU100mg tid po，服药后腹部不适，2月后自行减量为PTU100mg qd po，自觉症状较前好转，未至医院随访，1月患者无明显诱因下出现发热，体温多于午后升高，持续1-2小时，最高为38.5℃，发热时伴有畏寒、寒战。有 咳嗽、咳痰，逐渐加重并出现活动时呼吸苦难，休息后减轻。3天患者胸闷、气促较前加重，伴皮肤明显发黄，予停用PTU，考虑甲亢心脏病，心功能不全，予对 症处理，但患者皮肤黄染又加重，出现胸腹腔积液。

既往史：白癜风病史，余无特殊。

个人史：有吸烟史。

否认家族史。

查体：

T37℃ P96次/分 R24次/分，Bp112/70mmHg 身高170cm 体重48KgBMI16.61kg/m2

神 智清楚，气稍促，皮肤黏膜黄染，上半身为著，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征（±），甲状腺II度肿大，两侧对称，质地软，无压痛，未触及肿块，未闻及血管杂 音。右侧胸廓肋间隙增宽，未触及胸膜摩擦感，右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，心尖搏动抬举感，叩诊心界向左扩大，HR102次/分，心律绝对不齐， 第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及级收缩期吹风样杂音，较局限，无传导，各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，脐周轻压痛，无肌卫，无反跳痛。肝脾肋下 未触及，无肾区叩击痛，移动性浊音（+），肠鸣音 4次/分，脊柱无畸形，双下肢凹陷性浮肿至膝下。四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。

实验室检查

肝功能：白蛋白***，ALT23U/L，AS,31U/L，γ-GT34U/L，TBL122umol/l。肾功能：正常，尿酸557umol/l。电解质正常。B型钠尿肽前体（proBNP）10050.00ng/l。血气分析正常。

甲 状腺功能：FT3 8.19pmol/l↑（3.1-6.8）、FT4 44.61pmol/l↑（12.0-22.0），TSH<0.005（0.27-4.2），TgAb 138.70 KIU/L↑（0-115），TPOAb>600↑（0-35），Tg2851ug/l↑（1.4-78），TRAb>40u /l↑(0-2)，降钙素<2.0ng/l（<8.4）

ESR24mm/h↑（0-21），CRP32.0mg/l↑（0-3mg/l）

肝炎病毒全套：正常

肿瘤标记物：CA125 1290U/ml↑（0-35），CA19938.34U/ml↑（0-27）

血 清IgG 20.2g/l↑（7.-16），IgA5.42g/l↑（0.7-4.0），IgM 0.94（0.4-2.3），血清KAPPA轻链5.96g/l↑（1.7-3.7）血清LAMBDA轻链3.06g/l↑（0.9-2.1）；免疫固定 电泳：IgG、IgA多克隆升高

免疫全套ANA可疑阳性

特殊检查：

心电图：房颤（时伴室内差异传导），ST段水平压低

床旁胸片：右侧胸腔积液，并右肺膨胀不全，心影增大。

B超（胸腔及胸水定位）：右侧胸腔积液，左侧胸腔未见积液

B超（腹水定位）：肝前、脾肾间歇未见明显无回声，肝肾间歇无回声区深30mm。右侧麦氏点无回声区深50mm。

腹部增强MRI：1、胆囊炎、胆囊结石；2、腹腔内较多积液；3、肝内多发小囊肿；4、右侧胸腔积液。

心超：EF值40%，左心室扩大，左心房、右心房扩大；左室收缩功能减弱；二尖瓣反流（中度）；未见节段性室壁运动

胸水常规：颜色：红色；胸水凝固物：无；胸水性状：混；李凡它实验：阳性；胸水白细胞：36/mm3；胸水红细胞：6800/mm3；比重：1.010.

胸水生化：ADA(-)，CA125升高明显。

胸水找脱落细胞*4次：图片内见增生间皮细胞，未见肿瘤细胞。

腹水常规：腹水颜色：红色；腹水凝固物：无；腹水性状：混；李凡它实验：弱阳性；腹水白细胞：124/mm3；腹水红细胞：7230/mm3；多个核细胞：60%，单个核细胞：40%，比重：1.010.

腹水生化：糖7.38mmol/l，氯99.0mmol/l，蛋白32g/l，ADA 5u/l。脱落细胞：未查见肿瘤细胞。细菌培养：阴性。

讨论目的：

1） 诊断？

2） 下一步的治疗方案？

该病例有难度，希望大家讨论讨论

Foxnicky：中年男性，既往甲亢病史4年，平时口服丙基硫氧嘧啶，未监测血常规、肝功能、甲状腺功能。此次主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、皮肤黄染、胸腹腔积液。入 院后查胆红素高，甲功提示：甲亢，血BNP高。目前诊断考虑：1、甲状腺功能亢进症：Graves'病明确。既往甲亢病史，现查血甲功提示。 2、肿瘤？不知道患者有无腹痛、腹泻、大便不成形的病史，查CA125 1290U/ml↑（0-35），高，合并腹水、胸水，且腹水为血性渗出液，可能为肺癌或肠道肿瘤可能性大。3、肺结核？：患者午后发热、咳嗽，胸水、腹 水，为血性渗出液，虽腹水中ADA不高，但不能排除。4、全心衰：有胸闷、心累、气紧，血BNP明显升高，心超：EF值40%，左心室扩大，左心房、右心 房扩大；左室收缩功能减弱；二尖瓣反流（中度）；未见节段性室壁运动，原因与多年甲亢未控制、心房纤颤有关。 5、黄疸原因考虑：①甲心病所致肝淤血②胆囊结石梗阻所致③药物：一般他巴唑导致黄疸的较多，丙基硫氧嘧啶损害肝细胞，停药观察④胰腺肿瘤：但腹部增强 MRI未发现，不支持。⑤免疫性：患者免疫基本正常，不好考虑。

目前治疗：①加强利尿，改善心功能②控制心室率，目前心功能差，房颤，予小剂量的 地高辛，一定要注意不要发生地高辛中毒③使用激素：甲基强的松 40mg ivgtt qd，患者仍处于甲亢，胆红素高，肝炎标志物正常，激素可以拮抗目前的应激状态，还能减少甲状腺激素的合成④补液不能太多，但也要足够，匀速补液，根据出 入量衡量⑤气紧明显仍要继续抽胸水改善症状，同时化验⑥监测肝肾功能、电解质⑦如效果差，可行血液透析。能清除部分甲状腺激素，超滤减轻水肿，改善心功能。

陈芳cf：请提供血常规化验结果

吴跃跃：补充：血常规：WBC9.2*109/l，Hb121g/l，Plt143*109/l，淋巴细胞百分比19.1%↓，单核细胞11.4%↑

chens419：肝损害？低蛋白血症？求高人指点

邱明才：这种治疗思路仅考虑了甲亢，而忽略了肝脏和其他器官，治疗的路径不对，最后的结果就是这样。如果把该病看作是一种自身免疫性疾病，而非单纯的内分泌疾病，结果会好许多。请参考我在2002年发表在中华医学杂志的述评，避免这类悲剧重演。

邱明才：我建议您可以试用一下静脉甲基强的松龙治疗，每日40mg,缓缓滴入，看病情是否缓解。如果有效，可以继续治疗下去。这类病人的肠道非常薄，容易穿孔，应该格外小心。仅供参考。

吴跃跃：就该病例而言，我们有着激烈讨论（无论年资大小，大家一起讨论是我们科的一个特点），讨论导致两派观点，一派认为患者有甲亢，有白癜风，现有发热、多浆膜 腔积液要考虑全身自身免疫疾病，建议使用激素，静脉丙球等。另一派认为患者肿瘤指标明显升高，免疫全套基本正常，考虑肿瘤性疾病不能排除。其实双方都有一 定的道理，但双方也有不能解释的方面，我个人关于诊断比较倾向于前者。至于治疗，患者目前已使用激素，由于患者的一般情况比较差，目前未见明显的效果，有待进一步观察。还请大家各抒己见！

邱明才：先用激素治疗，在用少量的他巴唑安全，有效。我希望大家能够尝试这种方法给病人和一生带来的好处。我做了许多活检，所以说话有底气。慢慢来，不要急，会成功的。

Kirra：我科最近也有一个病人，男性，20多岁，甲亢1年余，因过敏、肝功损害数月未用药。本次因着凉、感冒病情加重。入院时胸闷、气急，夜间不能平卧。查体：颈 静脉怒张、心率快时曾达150多次、肝大、移浊阳性、双下肢浮肿，全身皮肤干燥、明显色素沉着（皮肤科会诊考虑鱼鳞病）。辅检：心电图：房扑；B超：双房 大，双胸腔积液、腹腔积液；肝功能异常，胆红素、转氨酶升高、白蛋白降低。肝炎系列、自身免疫性肝病系列阴性；血T3T4高，TSH低；甲状腺 ECT10%左右。血和胸水中CA125也都高达数百（有胸腹水，该指标是会高的），抗核抗体等阴性。但胸腔积液未见如此多红细胞。当时曾考虑多浆膜腔积 液原因不明，甚至考虑过POEMS。住院期间曾发生急性心衰，病情一度凶险。

后来予甲强龙40mg静推QD，利尿后复律后倍他乐克、合心爽治疗心 衰，及抗感染、护肝、对症支持治疗；约2周后患者病情明显好转，转氨酶正常、胆红素接近正常，每日尿量3000ml多，复查胸片肋隔角锐利，双下肢无浮 肿。激素、利尿剂渐减量。后仍用小剂量激素，予I131治疗。

最后考虑 甲亢 甲亢性心脏病 心力衰竭，心力衰竭导致胸腹水、肝淤血 肝功能异常。

这两病人有相似之处，也有不一样的地方。但我们的经验可供参考。

婉婷：肿瘤标记物：CA125 1290U/ml↑（0-35），CA19938.34U/ml↑（0-27）这个结果是胸腹水的还是血液的？D二聚体呢？需要完整的血气结果。

婉婷：胸部CT结果呢，抽完水应该赶紧做的。有长期吸烟史吗？

吴跃跃：是血清 CA125 1290U/ml↑（0-35），CA199 38.34U/ml↑（0-27），D二聚体正常，血气分析：PH7.39，氧分压98mmHg，二氧化碳分压34mmHg。肺部CT：两侧胸腔积液，右 侧为主，伴右肺下叶局限性肺不张，心脏增大（抽水后）。患者有10年吸烟史，10支/d。患者肝穿刺活检示胆汁淤积，免疫荧光未见异常。患者经过激素、改 善心功能及透析治疗后症状明显好转，相关指标明显下降，胸腹水减少，目前还是考虑甲亢心脏病，心功能不全，自身免疫反应可能。我们查了相关文献表明心衰时 CA125可以明显升高。目前继续口服激素，接下来的治疗准备予131I治疗。通过这个病人学到不少东西。不知大家对接下来的治疗有什么高见？

sheraton1984：阅读患者病史及实验室检查后一元论考虑诊断：1、甲亢 甲亢心脏病 房颤 心脏扩大 心功能III级 2、多浆膜腔积液待查：心源性？肝源性？自身免疫性？肿瘤性？既往有白癜风病史，合并多项免疫指标升高，不能排除自身免疫疾病，发热或感染期肿瘤标志物可 异常升高，追述病史肿瘤可能性不大，下阶段治疗：1、强心利尿控制心率，适当口服强的松5mg tid减轻甲状腺毒症及抗免疫反应；2、抗感染、护肝、营养支持对症；3、核医学科会诊行放射碘治疗

sun9612345：各位战友和邱教授都发表很多有经验的东西，收获不小，先谢谢，明确的诊断不在提，不过从消化科角度我补充几点：关于黄疸，胆红素较高，多考虑药物性肝 损，PTU尤为明显，同时伴全心衰所致的肝脏淤血；所以是混合型肝损，MRCP检查胆管有无小结石滞留也是有必要的(因为患者有胆囊结石，小石头掉落胆总 管是常见的，希望不要漏诊)；这种病人早期肝穿风险较高，易出血，胆漏等，应该先纠正心衰，肝功有所改善再做，希望给大家提个醒。

qxg2010：从各位大虾的讨论中受益匪浅，在此仅仅补充一下该患者多浆膜腔积液病因的问题，合并胸腹水或心衰的患者CA125是可以升高的，并非肿瘤特异指标，鉴别要 点是病因治疗后动态随访；结合该患者既往病史（白癜风）、心电图、免疫电泳异常结果，考虑是自身免疫疾病和心功能不全混合因素可能性较大。