患者，女，14岁，长期发热待查

病史特点：

病人女，14岁，黑龙江籍，主因“发热45天”于6月13日入院。患者45天前受凉后开始出现发热，伴畏寒，有时有寒战，为弛张热，体温最高可达39—40度，可自行下降或服解热药后下降至正常，伴干咳，无痰，多汗，无咯血，无食欲减退，无纳差，无关节肿痛，无皮疹，无心悸胸闷胸痛，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无体重减轻，曾于当地医院查OT试验阳性，血沉、C反应蛋白增加，肺CT平扫无异常，血培养、尿培养阴性，B超示脾轻度增大（厚4~4.6cm），自身抗体检查阴性，肥达、外斐试验阴性，布氏杆菌病来特试验、半胱氨酸及虎红均阴性，半抗体1：50（3+），1：100（3+），支气管镜检查除外支气管内膜结核、骨髓细胞学检查示“感染骨髓相”（嗜酸粒细胞增多9/200），先后予头孢曲松（3g/日×2周）、可乐必妥（0.3g/日×2天）、西力欣（3g/日×2天）加力弘（1.2g/日×2天）、替硝唑（不详）、复达欣（2g/日×6天）、 加稳可信（1g/日×6天）、雷米封加利福平加地塞米松（5~7mg）治疗3天，仍有弛张高热、干咳，体温仍可自行或服解热药或物理降温或用地塞米松后可下降至37度左右，仍每日发热，多有中午及夜间两个高峰，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者无高热时精神食欲好，发病高热时觉乏力，头部沉重感，热退时多汗，睡眠可，大小便如常，体重无明显变化

既往史：2年前患“双足第一足趾甲沟炎，败血症（血培养阳性）”发热半月，予头孢曲松抗感染治疗1月后复查血象、血培养无异常。否认输血史。否认牛羊接触史。

体格检查：T37度 一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结无肿大 ，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，无罗音，心率98次/分，A2
辅助检查： 6月10日ESR 140mm/h。支气管镜检查除外支气管内膜结核，见病人所带录象带。双姆趾平片除外骨髓炎。6月14日 ESR 75mm/h，ALT13U/L，AST17U/L，TBIL4.0μmmol/L，Cr 52μmmol/L，肥达鞭毛抗原1：80，菌体抗原1：40，副伤寒甲、乙阴性，外斐反应OX19阴性，布氏杆菌凝集试验 阴性，血WBC5.28×109/L，中性63.3%，RBC3.53×1012/L， Hb 89g/L， PLT 244×109/L，RET 1.08%，FIB4.18g/L，PT12.2 s，APTT 35s，FDP <10mg/L，TIBC59μmmol/L，铁蛋白64.9ng/ml，血清铁5.7μmmol/L，自身抗体：xANCA、cANCA、pANCA 及抗蛋白酶3抗体、抗髓过氧化物酶抗体均阴性，抗Jo-1，抗Scl-70，抗SSA、抗SSB、抗nRNP 、抗Sm及抗dsDNA及抗ANA均阴性，军团菌抗体阴性，支原体IgM 阴性，支原体IgG114U/ml，ASO 63.9U/mL，RF 阴性，CRP 75.5mg/L IgG 17.4g/L IgA3.87g/L IgM 1.4g/L C3 1.45g/L C4 0.43g/L 尿、大便常规无异常，大便未找到虫卵，外周血未找到疟原虫，AFP0.72ng/ml CEA 0.28ng/ml CA19-9 6.1 U/ml CA242 4.61 U/ml 肿瘤相关物质群 71.5 阳性 抗结核抗体IgM 及IgG均阴性 总IgE浓度302 KU/L IgD <50U/ml 蛋白电泳：白蛋白52.2% α1球蛋白 4.6% α2球蛋白11.9% β球蛋白9.4% γ球蛋白 21.9% PPD试验（1：2000）：硬结直径15mm，无水泡。血需氧菌及厌氧菌培养阴性，骨髓需氧菌厌氧菌培养阴性，弓形体抗体IgM 及IgG 正常 ，来姆病抗体IgM 及IgG均阴性 外周血中性粒细胞碱性磷酸酶积分：阳性率362，积分38分。B超：肝回声不均，脾大（厚5.8cm），腹腔内未见明显肿大淋巴结。胸片：未见异常。超声心动：左室扩大，右室扩大，不除外小型房间隔缺损。骨髓活检：骨髓增生较活跃，粒红系均增生，巨核细胞个体小，余未见异常。骨髓细胞学检查：粒红比偏低。嗜酸粒细胞2.5%。胸部CT平扫加增强未见异常。腹部CT平扫加增强：脾大，未见腹腔肿大淋巴结。

治疗：目前予雷米封、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇试验性治疗已7天，体温无变化。

wangxiaohua5923：

我这里只说以下几点，不一定正确，仅供参考。

1.“弛张高热、干咳，体温仍可自行或服解热药或物理降温或用地塞米松后可下降至37度左右，仍每日发热，多有中午及夜间两个高峰。自发病以来，患者无高热时精神食欲好，发病高热时觉乏力，头部沉重感，热退时多汗，睡眠可，大小便如常，体重无明显变化”

根据以上病史资料，加上该患者自起病以来用药繁杂，首先要排除药物热，所以可否停用所有药物观察三天看看?

2.有些临床证据提示结核，但未查到明确结核灶，且规范抗结核治疗七天体温无变化，应当考虑其他因素。

3.病人女，14岁。超声心动：左室扩大，右室扩大，不除外小型房间隔缺损。血沉明显加快，双姆趾轻度红肿触痛，2年前患“双足第一足趾甲沟炎，败血症（血培养阳性）”历史，感染性心内膜炎值得考虑，建议复查ASO、血培养等，血培养阳性率低，需多次复查加以证实。

4.多部为骨髓穿刺活检，排除血液系统疾病。

5.也不妨查一下EBV、CMV、HIV、TPPA等少见病原体感染指标，或许有意外收获。

ellem：

分析病史特点如下：

患者，青少年，主要表现为发热，干咳，外周血白细胞正常，但是贫血明显，CRP，血沉高，骨髓呈感染相，NAP积分正常，B超提示脾进行性增大，左室，右室增大。

需要考虑感染，自身免疫性疾病以及肿瘤性疾病

感染中不考虑病毒，伤寒，结核以及布氏杆菌病。

理由如下：

热程超过2周，病毒可能性小，

头孢曲松治疗2周无效，伤寒可能性小，

结核如发热1月余，一般情况不会这么好，且目前不能发现原发病灶，依据不足，

布氏杆菌病血清学检查阴性，也不支持。

感染性疾病中首先考虑亚急性感染性心内膜炎，可以解释患者病情，建议反复抽血培养，可以做食道超声检查心脏瓣膜是否有赘生物。

自身免疫性疾病中

根据患者“双姆趾轻度红肿触痛”，RF阴性，需要考虑血清阴性脊柱关节炎，也可以有ESR以及CRP高，脾大表现，建议查HLA-B27以及骶髂关节。

另外需要考虑不根据自身抗体来诊断的自身免疫性疾病如白塞病，可以通过询问病史如有无口腔溃疡，外阴溃疡，做针刺实验来排查。

系统性红斑狼疮一般CRP不高，目前不考虑。

肿瘤性疾病中。

建议查胃镜以及全身浅表淋巴结B超排查淋巴瘤。

ellem：

按照我们的常规抗结核治疗既然已经上去，可以继续治疗到2周，一般4联用药2周，即使是结核性脑膜炎，也已经有效了，如果该患者仍无效果，如体温无下降，CRP无下降，基本排除结核，可以停药。

注意到该病人是6月13日入院，是否目前已经诊断明确，那样的话请楼主注明，这样我们参与的积极性更高了。

ww_0000：

病例特点：

1.14岁女童，亚急性起病；

2.反复弛张高热，以午后及夜间发热为主，可自行下降或激素退热，伴有干咳。热退后一般情况好。

3.体检有脾大。辅助检查以CRP、ESR等升高为主，未见确切病原感染证据（仅PPD阳性），

诊断分析：

1.血液系统肿瘤（如淋巴瘤）：儿童、高热、激素敏感、贫血、脾大等支持，建议多部位骨髓穿刺，注意淋巴结有无肿大，如有肿大尽快活检，必要时行PET-CT检查；

2.结核（包括肺外结核）：原因不明的发热，始终不能排除结核，况且其PPD阳性，应继续抗结核治疗，2周无效，可继续到一月，如果仍然无效，可基本排除。

3.自身免疫性疾病：尽管目前多种自身抗体检测阴性，且患者热退后无不适，应考虑此诊断，尽管不能明确为何种类型，但可试用激素治疗。

由于儿童患者，估计HIV感染可能性不大，但也应行HIV检查排除；

药物热、一般细菌感染可以排除，布氏杆菌病病原诊断比较困难，个人没什么经验，不敢妄下结论；其他北方地区常见的寄生虫感染也应考虑；

建议诊疗方案：继续完善上述检查，治疗上抗结核治疗2周后如无效，继续抗结核治疗的情况下，试用激素。

wangxiaohua5923：

同意ellem战友的意见，如果已经明确诊断了请楼主揭秘，也好让我们大家学习一下！

niewei1983：

感染：

病毒：CMV感染是可以持续发热1个月以上，需要考虑；

鼻窦炎有时没有任何症状，但会持续发热，关注一下；

耐药的伤寒现在越来越多，且症状越来越不典型，需注意鉴别；

结核：可再加用2线抗结核药坚持抗结核，如左氧等等，我们有个病人加到了 5联才压住体温；注意肺外结核，脾结核？脊柱结核？

恙虫病：OXK实验

注意观察是否有深部脓肿；寒战时抽血做血培养：需养、厌氧、L型菌；

时间越久越不支持感染，有条件可做PET/CT+头颅MRI。

其余意见同意楼上。

daqingchong：

患者特点：

1、女性，14岁，处东北地区。

2、长程发热，以弛张热为主，多有中午及夜间两个高峰；体温可自行或口服解热镇痛药、激素后下降至37°C左右，伴干咳、无痰、多汗。

3、查体未见阳性体征；PPD阳性；CRP、ESR升高、铁蛋白阳性；B超：肝回声不均，脾大（厚5.8cm）；骨髓细胞学检查：粒红比偏低。嗜酸粒细胞2.5%；超声心动：左室扩大，右室扩大，不除外小型房间隔缺损。

4、抗感染、抗痨治疗效果不佳。

诊断分析：

1、血液系统及恶性疾病：口服解热镇痛药或激素后体温可下降，可基本排除血液系统疾病及恶性疾病。

2、CRP、ESR、铁蛋白升高多考虑感染性疾病可能性较大，首先骨髓培养及布氏凝集实验阴性可排除布鲁氏菌病可能。而其他感染：

a、病毒感染：CMV、人微小病毒B19均可长程发热，而人微小病毒B19感染后可引起骨髓抑制；b、结核：PPD阳性、ESR升高，不能排除结核可能，而B超：肝回声不均，脾大（厚5.8cm），更不能排除肝结核可能；c、细菌性心内膜炎：超声心动：左室扩大，右室扩大，不除外小型房间隔缺损。

3、双姆趾轻度红肿触痛不能排除自身免疫性疾病，如白塞斯病，强直性脊柱炎。

建议诊疗方案：

1、查人微小病毒B19抗体、病毒定量；CMV抗体；复查自身抗体系列、查HLA-B27以及骶髂关节；

2、反复行血培养，并监测骨髓象；

3、必要时行肝穿活检，了解肝内有无结核等病灶。

眨眼鱼：

不妨查一下EBV、CMV、HIV、TPPA等少见病原体感染指标，或许有意外收获。

chenyongan112：

嗜酸性粒细胞比例较高。

建议排除寄生虫感染。

onionlet：

按发病季节看，应做相关检查排除“登革热”、“疟疾”等传染性疾病。

lucyLY150：

考虑斯蒂尔病。

yinlubabaozhou：

病例特点;

1.居住东北，年轻女性。

2.反复高热，检验无异常，心脏扩大。

3.激素有效，抗结核无效。

初步诊断：

1.克山病合并细菌性心内膜炎;可使用最原始的青霉素、链霉素。

2.成人Still病：注意有无一过性皮疹。

onionlet：

经各位前辈提醒,再温习Still病的内容,还真的挺符合的.可考虑使用激素。

lyzengbao：

进行骨髓培养看看，是否是伤寒或副伤寒？

qianpoma：

建议行L型细菌培养。

wangxiaohua5923：

再次复习病史，总结大家的意见，并结合自己的观点，提出以下几点供参考，不当之处请指教!

1.  个人仍坚持首先排除一下药物热。

2.  感染：

⑴链球菌感染所致亚急性感染性心内膜炎可能性较大，建议反复抽血培养，可以做食道超声检查心脏瓣膜是否有赘生物。。

⑵关于结核：一方面发热1月余，但一般情况较好，且未发现原发病灶，依据不足；另一方面，年女性，长程发热，PPD阳性、ESR升高，又不能完全排除结核，而B超：肝回声不均，脾大（厚5.8cm），需要排除肺外结核，如肝结核、脾结核、脊柱结核等的可能。建议复查PPD、胸片、肝脏脊柱CT或MRI等。常规抗结核治疗可以继续到2周，若仍无效可以停药，基本排除结核。最后，耐药结核发病率升高，可尝试换用其他一线药物或加用二线抗结核药坚持抗结核看是否有效。

⑶病毒感染：比较同意daqingchong站友的意见，建议查微小病毒B19、 EBV、CMV、HIV等病毒抗体和病毒定量、TPPA、RPR等少见病原体感染指标。

⑷嗜酸性粒细胞比例较高，建议排除寄生虫感染。

⑸按发病季节看，应做相关检查排除“登革热”、“疟疾”等传染性疾病；耐药伤寒日趋增多，且症状不典型，需注意鉴别；查 OXK排除恙虫病。

建议行L型细菌培养。

3. 血液系统肿瘤（如淋巴瘤）：儿童、高热、激素敏感、贫血、脾大等支持，建议多部位骨髓穿刺，注意淋巴结有无肿大，如有肿大尽快活检，必要时行PET-CT检查；

4. 自身免疫性疾病：

⑴根据患者“双姆趾轻度红肿触痛”，RF阴性，需要考虑血清阴性脊柱关节炎，也可以有ESR以及CRP高，脾大表现，建议查HLA-B27以及骶髂关节。

⑵另外需要考虑不根据自身抗体来诊断的自身免疫性疾病如白塞病，可以通过询问病史如有无口腔溃疡，外阴溃疡，做针刺实验来排查。

⑶关于成人Still病此前我也有考虑，但是目前看来诊断依据不足（本人尚未有这方面的临床经验，但是听我们主任说该病一般都有明显白细胞升高和肝损伤），以下附上相关资料供大家学习。

总之，不论是药物热、自身免疫系统疾病还是某些血液病，对激素都敏感，所以在排除明确感染因素之后可试用激素，同时注意预防激素副反应。

附：成人斯蒂尔病介绍

成人斯蒂尔病是一种少见类型的类风湿关节炎 临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关节炎。　　它表现为咽痛 不明原因的突然高热 达 ～ ℃以上 发热可持续数周或数月不等 伴有躯干 四肢皮疹 不痒 随热退而消失 多数患者有肝 脾 淋巴结肿大 血象白细胞数升高 亦可呈类白血病反应 血沉增快 类风湿因子阴性

关节症状开始不突出 一般只有少数关节受累 多为膝 踝 腕等大关节 部分病人只有关节疼痛而无肿胀 可随发热消退而减轻 大部分患者在发热数周 数月甚至数年后可发展为典型类风湿关节炎 此型患者存在周期发作与缓解交替过程 高热 皮疹 关节痛和白细胞增高 条中符合 条 并排除其他原因如感染 肿瘤等原因引起发热后才能诊断成人斯蒂尔病

日本成人斯蒂尔病研究委员会关于成人斯蒂尔病的诊断标准

主要标准：

发热≥ ℃ 并持续一周以上

关节痛持续二周以上

典型皮疹

白细胞增高≥ × /L 包括中性粒细胞≥

次要标准：

咽痛

淋巴结和/或脾肿大

肝功能异常

类风湿因子和抗核抗体阴性

排除：

感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）

恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤 白血病）

风湿病（尤其是多发性动脉炎 有关节外征象的风湿性血管炎）

具有以上五项或五项以上标准 其中至少应有二项主要标准 并排除上述所列疾病 即可确诊

最后，有一个建议，如果已经明确诊断了请楼主揭秘，如果此病人还在住院也请楼主再提供一些诊断和治疗上的新进展，以供大家讨论、学习！

wangxiaohua5923：

日本成人斯蒂尔病研究委员会关于成人斯蒂尔病的诊断标准

主要标准：

发热≥39℃ 并持续一周以上

关节痛持续二周以上

典型皮疹

白细胞增高≥10×109/L 包括中性粒细胞≥0.80

次要标准：

咽痛

淋巴结和/或脾肿大

肝功能异常

类风湿因子和抗核抗体阴性

排除：

感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）

恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤 白血病）

风湿病（尤其是多发性动脉炎 有关节外征象的风湿性血管炎）

具有以上五项或五项以上标准 其中至少应有二项主要标准 并排除上述所列疾病 即可确诊。

wangxiaohua5923：

呵呵，我还是有点不死心，请问这个病人有没有再回来复查，或者有没有电话随访，看看该患者停了药以后又没有再发烧？还是一直持续发烧？

因为我有一个类似的病人，男性，50岁左右，农民。也是持续发热快两个月了，一般情况很好。以乙肝肝硬化腹水收入院，经综合治疗腹水消退，肝功好转，仍有发热，查EBVDNA阳性，加用阿西洛韦一周始终发热，换用头孢类抗菌药无效，自动出院。出院后起初不烧了，后又发热，在外院查了个遍没找到原因，仍怀疑EBV感染，近一周患者未用任何静脉药，也没有发热，复查抗EBV-IgM也转阴了，但白蛋白只有32克，有心包积液了，真是很奇怪，肝硬化患者低蛋白血症导致腹腔积液、心包积液都可以理解，但是关于该患者发热和EBV的关系又如何解释呢，是自愈了么，还是一开始就查得不准？请大家帮我分析一下，谢谢了！

另外，我这一年来管了一些重型肝炎的病人，有好几个发烧的，有因感染致发热导致病人死亡的，也有血象高怎么也查不到原因的，也有恢复期出现发热血象略高查不到原因的，请问大家，有关重型肝炎病人发热与血象关系及可能原因的知识能否指教一二，在此先谢过了！