突发上腹痛3小时

新学习学习：

3小时前外出途中突觉腹痛，部位位于上腹部，疼痛剧烈，持续不能缓解，伴后背部撑涨感。单看这个主诉就要考虑重点不应该是心脏，虽然不典型的心梗可能出现类似情况。

1.该患者最可能的诊断是什么？腹主动脉夹层。

2.死亡原因是什么？夹层破裂。

3.治疗过程中应该采取何种积极措施？主要是诊断的方向要正确。

4.患者可能是主动脉夹层吗？如是，是否适合行主动脉磁共振或CTA检查？必须的，这样的情况7个小时内仍然不做主动脉磁共振或CTA检查等，是不能够以外科会诊或者生命体征不稳定等推辞的。

5.对我们临床工作有什么启示？基本功要扎实，不管在什么医院，有什么学位或者荣誉。

yllf2001：

首先鉴别的是患者病情出现变化时是什么样的休克，休克按血流动力学分为，低血容量性，分布性，循环梗阻性，心源性，其中分布性又可分为：感染性，过敏性， 神经源性。循环梗阻性多为肺栓塞，心包积液，就此患者如果为肺栓塞，肯定有呼吸系统的明显变化，如浅快呼吸，ＳＰＯ２低于90％等等，但楼主未报告，肺栓 塞不考虑。过敏性，神经源性，楼主也报告相应临床表现，也可不考虑，低血容量性：常规监测血压，发现测血压低至64/30mmHg，但唤醒后未诉不适，查 体右上腹胆囊点仍显著压痛，给予多巴胺快速静滴升压，血压一直无明显回升，但患者一般状况尚可，考虑患者出汗多，予706-代血浆扩容，后患者血压渐回升 至正常，不能肯定是706-代血浆扩容的结果，因为此时正用多巴胺血管活性药物。此时不能完全排除感染性休克的可能，如果仅仅出汗，不是大汗淋漓，发病前 又未出现纳差，可能出现低血容量状态，但休克的可能性小，因此又有腹痛，又有休克，又需要多巴胺维持，又需要扩容，低血容量性休克还是感染性休克，可能感 染性休克的理由更充分些，或者二者都有。是否是心源性，如果是心源性的，单纯就心脏本身而言，如果一开始就ＡＭＩ，那么应该有心电图动态，特征性的变 化，7个小时也应该有心肌酶学或损伤标志物的变化。但此患者没有，所以一开始就ＡＭＩ就心梗不考虑，但后来患者血流动力学出现变化后，如此戏剧性变化，不 能除外，因为有既往冠心病病史，又有低血容量加上感染性休克加重心肌缺血因素，又用了缩血药物，所以患者突发心跳骤停，可能是先有低血容量加上感染性休 克，后又ＡＭＩ造成的，是否有主动脉夹层，不考虑，理由以后说。

stmh：

1.该患者最可能的诊断是什么？腹主动脉夹层动脉瘤？肺栓塞，门静脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等栓塞类疾病？AOCS暂不排除。患者以腹痛原因为首发症状，时 间持续不长，在8个小时左右死亡，如果恶心呕吐原因可考虑低血压休克，引起循环障碍，倒是可以考虑胃肠道缺血关系，那么栓塞可能性是存在的。腹痛一直持续 存在。为什么想到门静脉问题，主要是肝区一直压痛，没有办法排除，单独的肝脏地方压痛考虑的东西很局限。患者没有既往的肝脏、胆囊等方面的病史，也不支持 右心衰的表现。所以很难去诊断。当然很多人会说门静脉血栓形成会有高压情况，导致胃肠道出血。那是慢性的，急性本身很少见，急性的门静脉血栓形成病例上很 容易漏诊，而且往往诊断明确了患者已经休克死亡。腹主动脉夹层动脉瘤似乎支持点多点，但不支持点也很多，上面的战友说的够具体了，也就不再累赘。奇怪的问 题是患者既往一直没有发现?? 有心脏病的病史应该做了好几次的心超了吧？或者真没做?反正动脉瘤的情况有的话也漏了。在分型上估计也是C型为主了。至于AOCS支持点真的不多，5连征 都没有，只有休克，但所有的化验检查除了白细胞稍微升高之外并不支持，而且白细胞也没有达到2万啊。但可以肯定的是患者心电图的情况，有胸前导联的T波倒 置，在这个地方还是要考虑一下肺栓塞，虽然所呼吸情况上没有变化，或者说胸痛也没有发生，甚至咯血啊什么都没有，但胸前导联倒置了那么多，为什么？不知道 既往心电图怎么样，心肌除极是肯定发生变化了，况且现在有文献报道肺栓塞的心电图表现有可能就是胸导联的广泛T波倒置，所以肯定要考虑，楼主说给予升压药 物后没升高或者扩容后血压有升高，为什么，这个问题也不难解释，从你时间上判断，两者相隔时间并不长，强烈收缩血管，患者不一定能迅速反应，多巴胺可没有 去甲肾那么厉害的。至于706上去刚好凑巧关系吗？如果是它的原因，那就说明有出血，可以反过来考虑存在了失血性可能。

2.死亡原因是什么？休克了，死亡原因理论上讲应该是休克，去找休克的原因，如果是动脉瘤破裂那么失血性，心包填塞等都有可能，栓塞类可能是酸中毒，感染性的话支持点真的不多，连发烧都没来的急。

3.治疗过程中应该采取何种积极措施？一直有个问题，为什么床边的B超或者胸片腹部平片不给她检查呢？其他的五问题倒不大，毕竟你能想象的都有了，既然CT不可以，MRI耗费时间，那床边的B超总应该问题不大啊？血气分析也没有做？

4.患者可能是主动脉夹层吗？如是，是否适合行主动脉磁共振或CTA检查？可能性当然有了，毕竟这个是危及到生命的疾病，迅速可以让患者死亡所以你一旦有 这个方面考虑，做MRI是有必要的，这个问题就需要你和家属谈了，做好沟通，沟通的作用在于用MRI来证实你的诊断判断，以及发生特殊情况时候让患者家属 有心理准备，当然了这个说来容易，做起来有一定难度的。

5.对我们临床工作有什么启示？临床上所有的老年腹痛，包括中年的肥胖的，或者高血脂的或者长期吸烟的那些腹痛患者，我们一定要详细询问病史，了解病史， 首先去考虑最危险的腹痛原因，还有，ACS方面的检查必须做，毫无疑问的去做，没有办法行TNI或者心肌酶的那就做个心电图吧，这个总该可以的。另外床边 的B超，我觉得还是很有必要，总之一句话，腹痛无小事！谨慎为之，尤其对老年人的腹痛，可以瞬间让你从天堂到地狱。

万泉河边的女婿：

患者因突发上腹痛3小时入院。一个明显的特点是入院查体持续出现右上腹墨菲征阳性，血常规白细胞11.95*10~9，中性粒细胞比例82.71%，血淀 粉酶正常，复查血常规白细胞14.78*10~9，中性粒细胞比例89.71%，呈进行性升高趋势，还是考虑有感染存在，呈加重趋势，且654-2解痉有 一定的效果，诊断倾向于急性胆囊炎，结合“20余天前曾行腹部彩超未报异常，排除胆结石”，考虑急性非结石性胆囊炎？此外患者可能合并有冠心病：高龄，既 往有活动后胸闷症状，入院ECG提示高侧壁、广泛前壁的ST-T改变。虽然心肌酶正常，但考虑患者存在基础性心脏病的可能性极大，在这么大范围的ST-T 改变的程度下，BNP正常，没有明显的胸闷痛症状，故基本上不考虑患者此次入院出现上腹痛与冠心病急性发作有关。当然也不能除外明显的心脏结构性改变引起 ST-T改变如扩张型心肌病、风湿性心脏病等，不过查体不支持。假设我们诊断患者为冠心病，那么病变血管有可能是前降支近段或左主干病变，这种患者心功能 处于崩溃边缘，随时都有潜在可能出现急性左心衰及猝死。从倒数第二张心电图ST-T来看，胸前导联T波变直立，有明显动态改变，后迅速出现室性逸搏心律， 电机械分离，支持心源性猝死，胆囊感染的加重可能是个诱因。低血压，经补液升压治疗血压能恢复正常，不支持大块性肺动脉栓塞。至于主动脉夹层，从治疗反应 来看，至少很不典型。个人看法，欢迎拍砖。