病史特点：
患者唐XX，男，29岁，因乏力，食欲减退，皮肤巩膜黄染2周，气促1天于2010年6月1日21:13入院，患者诉2010年5月18日开始无明显诱因出现乏力，食欲下降，饭量约为平日一半，稍厌油腻，无明显恶心呕吐，家人发现其皮肤巩膜黄染，双下肢轻度浮肿。5月25日就诊于当地医院，查肝功能异常，乙肝标记物阳性，诊为“病毒性肝炎，慢性重度乙型”，予护肝及支持治疗，效果欠佳，皮肤巩膜黄染加深。5月31日患者出现轻微气促，咳嗽，无痰，无发热及畏寒寒战，并出现尿量减少，腹胀，双下肢浮肿加重，未求进一步诊治，遂转入我院，门诊以“病毒性肝炎，慢性重度乙型“守住我科。患者起病以来精神一般，食欲欠佳，睡眠可，大便浅黄色，未解陶土样大便及柏油样大便，小便深黄，未解酱油样小便。
既往发现乙肝标记物阳性12年，未规则体检，自诉肝功能正常。未予抗病毒治疗。2010年2月因眼部“炎性假瘤”使用激素治疗4月，起始剂量强的松90mg/d,逐渐减量至强的松40mg/d,5月27日因出现肝功能损害加重，随停用强的松。无结核等其他传染病病史，无外伤手术及输血史。否认心脏病，糖尿病及肾脏病史。
体格检查：T36.4℃，P78次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg,神情语利，慢性肝病面容，皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大，口腔可见少许白色附着物，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，双肺呼吸音粗，未问及明显啰音。心界不大，心脏听诊未见明显异常。腹部饱满，可见腹壁静脉曲张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。双下肢中度凹陷性水肿。克氏征，布氏征，巴氏征均阴性。
辅助资料：外院5月26
血常规：WBC14.4*10^9，N0.78，PLT 114*10^9.
肝功能：ALB/GLO 26.9/24.9g/l,TB/DB122/94umol/L,ALT/AST 378/157u/l
乙肝标记物：HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)
胸片：5月31
1，该患者入院诊断？
2，需要完善哪些检查？
3，初步诊疗措施？预后怎样？肺部病变性质？肺部病变是否能控制？
超声心动图：
这样的病例我们经常遇到，治疗起来时很困难的，预后也不好。
特点：
1 肝脏基础差。虽然才29岁，但是肯定是老病号了，反复发病，逐渐加重，肝脏基础不好。支持反复发病的地方有：下肢水肿 腹水，可能早就是肝硬化了，小三阳，腹壁静脉曲张，慢性肝病面容。
B超检查是很重要的，整个腹部B超，肝界，腹水，胸水，如果腹水量大的话，做诊断性腹腔穿刺，明确腹水性质。另外B超看有没有占位，像这种“乙肝标记物阳性12年，未规则体检，自诉肝功能正常。未予抗病毒治疗”的病人，在临床上感觉肝癌的发病率特别高，查AFP。病人e抗原阴性，估计DNA定量也不会高。
2 激素。未抗病毒治疗，应用激素可能是使疾病加重的一个原因。在临床上，重肝病人入院前应用激素的情况是很常见的。在这个病人属于因为其他病用激素，还有好多情况是医生拿激素来治疗重肝的。激素在乙肝重肝的应用是一个老问题了，我们的主张是坚决不用。在这个病人长期使用激素带来的危害是很大的。
3 感染。感染是肯定存在的，白细胞及中性比例明显升高，支持感染。在感染部位上，患者有腹水，进一步行腹水常规及细菌培养，SBP一般我们都诊断。
应用激素，抵抗力低下，“口腔可见少许白色附着物，”是否有真菌感染？
另外，关于肺部，患者有气促表现，胸片表现重，而查体无罗音，须警惕下一步有可能出现的ARDS SIRS，肝肺？不在行。
入院诊断：1 病毒性肝炎乙型慢性重型 2 SBP? 3 肺部感染？
完善检查： B超 AFP HBVDNA定量 PTA 抗 HCV 抗HEV 生化电解质肾功，腹水检查。ECG，血氨
诊疗措施 ，管理好病人的饮食 休息 精神，防止 消化道出血，另外，尿量减少，要防止肝肾综合征，
药物 抗感染，一般我们直接上泰能了，保肝 退黄 利尿，祛氨，加强营养支持，血浆 蛋白，抗病毒，用LAM 或ETV，人工肝？效果都不好，肝移植？不了解。注意保护肾功能。
rabid：
患者入院后完善相关检查BR示WBC13.0*10^9,0.85,plt 90*10^9,肝功能示ALB/GLO20.0/24.8g/L,TB/DB176.7/92.4umol/L,ALT/AST232/164U/L.肾功能示BUN10.53mmol/L,Cr108umol/L.凝血功能示PT20.8s,PTA43%,HBV-M示HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA 4.40*10^6/ml。心电图大致正常。口腔白色附着物涂片检查提示少量霉菌。
患者病毒性肝炎，慢性重型乙型诊断是明确的，由于有腹壁静脉曲张等门脉高压表现，考虑存在肝硬化失代偿。患者之前有使用激素的病史，有乙肝病史多年，此次肝功能损害考虑与使用激素后病毒复制活跃有关，所以抗病毒治疗是必须的，予拉米夫定联合阿德福韦（这点我保留意见，个人认为恩替卡韦单药未尝不可）抗乙肝病毒治疗，同时加强支持治疗及护肝护胃调节胃肠道等治疗。患者此次出现气促，干咳，结合其有肝硬化等严重肝脏疾病基础，同时服用免疫抑制剂，实验室检查示血象增高，中性粒细胞为主，胸片提示肺部广泛病变，考虑肺部病变为感染性病变可能性相对较大，结合口腔找到霉菌，考虑细菌感染合并真菌感染，于是我们入院当晚开始氟康唑+美罗培兰抗感染治疗。同时由于其肺部影像学改变明显，而肺部体征较轻，这与我们见到甲流等病毒感染的表现类似，但患者无明显发热，与常见肺部感染不太一致，这或许与患者基础疾病重，反应差有关，考虑到肺部病变的严重性我们当时给予心电监护，当时血氧饱和度为85-90%之间，给予吸氧后能维持在90-95之间，吸氧状态下(1-2L/min)查氧分压正常.无C02潴留。
患者6月3日凌晨01:00左右解大便后开始气促加重，呼吸频率达到40次/分，未吸氧的情况下血氧饱和度监测为70%左右，鼻导管给氧氧分压约为80-85%，查血气氧分压42mmHg,无CO2潴留。PH7.41,BE-5. 急性病容，于是改为面罩给氧，加大氧流量6L/min,患者氧饱和度为85-88%之间，于是给予呼吸机辅助通气，BiPAP,ST模式，IPAP约为12mmH20,EPAP为6-8mmH2O(当时我好像调到7mmH2O左右，时间过了这么久我不太记得了)，血氧饱和度维持在90-95mmH2O.
第二日患者同样呼吸机参数，血氧饱和度维持在90-95%之间，由于患者不能撤机，6月3日白天没有照肺部CT。
请问下一步该如何诊治？预后评估？
这是患者6月2日上午查的胸片
rabid：
该病例是个较好学习病例，希望呼吸科的战友也能给予指导点评。
weixiangping：
该病例情况不在复述，我想诊断有乙型病毒性肝炎，慢重肝，肝硬化失代偿期，低蛋白血症，乙型病毒性相关性肾病？，肺部感染（病原体不好判断，不能除外霉菌及结核，因患者有长期应用激素史），急性肺水肿？（低蛋白及肺部感染引起）。我想应完善以下相关检查，腹部B超、尿常规、多次行痰培养、痰涂片找真菌及结核杆菌、血脂、血糖，条件匀许行肺部CT。治疗上，我想以支持，护肝，抗感染治疗为主，具体是在应用白蛋白的基础上利尿，以减轻肺水及全身水肿情况，支链氨基酸的应用等；护肝治疗：大剂量维生素C、肌苷，复方甘草酸苷；抗生素的选择我想应用拜复乐+卡铂芬净较为妥当，含盖了结核与真菌，肝肾毒副作用也小，痰涂片、痰培养结果出来后再做调整，抗病毒药物我建议停用，肝肾毒性太大了。质子泵抑制剂应用预防性消化道出血。呼吸机支持治疗不能停，避免出现ARDS有所应对。
weixiangping：
后补一下，患者有长期大剂量激素应用史，不应一下就断，是否有继发性低糖皮质激素的作用，应加用激素。
weixiangping：
再就是病毒性肝炎系列要查，排除有无甲戊急性肝炎可能。
271025109：
肝肺综合症，肺部典型肺水肿征象，佐证心影向左扩大。建议积极治疗原发病，纠正内环境紊乱。不知是不是人工肝的适应症，机械通气很重要，可以减轻心脏负荷。
p34u：
免疫八项是否也完善下。
超声心动图：
LAM+ADV当然是可以的，但是其中真正能起作用的还是LAM，
在重肝中ETV用的也很多，但是在某些特殊或者危重病人应用ETV还是有争议，我记得有这样的报道。
另外，看BUN和CREA偏高，有升高趋势，不知道尿量怎么样，肾功能是一道坎，一旦没尿了，就全完了。
SIRS在肺部的表现就是ARDS。
rabid：
看到以下CT片，你会有怎样的想法？肺部病变考虑是什么性质？
肺部症状出现在激素停药之后，在抗感染情况下是否可以考虑使用激素？
如果是感染性病变为主，使用激素是否一定会加重肺病病变进展？
rabid：
6月4日CT纵隔窗
halen834000：
综合病史及实验室发现：激素诱发结核病血行播散的可能性太大了！现已损及肝、肺、肾----等器官，造成了棘手的状态。肺片：结核血行播散的诊断似无疑问，肝的表现也以结核血行播散较重、损害严重易于解释，肾的损害应多查几次小便即可获得证据。其他实验室相关检查也能获得证据。但是，由于病情严重、用激素量大而且时间长、病人对结核有无免疫障碍等原因，免疫方面检查结果不一定有阳性发现。
现在的治疗措施：一是抗结核：由于肝功能明显异常，大量杀灭结核杆菌可能带来严重结核杆菌死亡后释放的毒素的毒性反应。所以建议温和地开始。单用R、H、左氧之一种即可，并且一定得同时输注‘人血免疫球蛋白’或健康人同型血浆。并严密观测转氨酶的升降，若是急剧升高，应暂停抗结核药，只用免疫球蛋白或血浆。待转氨酶下降后，再加用抗结核药。并在适当时机加用另一种抗结核药。二是加强营养支持治疗。三是搁置病毒性肝炎的治疗。若是抗结核治疗有效，应在治疗开始后一月内从各方面都反映出来。若是治疗一个月后仍不见效，结核的诊断就应放弃。但是，这套治疗方案对病人是无害的。
rabid：
提到结核，但是患者肝功能已经明显损害，这种条件下已经无抗结核药物使用条件。CT好像不太像结核，充气支气管征特别明显。
halen834000：
要消除肝的损害，必须针对造成损害的原因。否则只是拖延时间而已。因此，若是结核造成的损害，给予抗结核药物，清除了结核杆菌，肝损害将恢复正常。若是不清除结核杆菌，肝损害就只能继续加重下去。由于转氨酶升高已很明显，所以建议抗结核治疗要缓和，只用R或H或左氧氟沙星+免疫球蛋白（或健康人血浆）。甚至在上述治疗时仍发现转氨酶继续大幅度升高，则停用抗结核药、只给免疫球蛋白，靠借用他人免疫力来慢慢克服结核杆菌。待转氨酶基本正常时，再加用抗结核药。在严重肝结核时，转氨酶有显著升高、提示肝细胞有广泛而严重的损害，若再大量杀死结核杆菌，结核杆菌崩解产物，可以引起类似伤寒治疗可能发生的‘赫氏反应’，引起严重的后果甚至死亡。所以特提出上述建议。
至于结核病临床表现的千姿百态，不必在此多述。X光影像也是如此。本例X光影像和临床表现，也只有结核病能较好地解释。
