31:吴海琴教授，您好，我是丁香园网友wubai23，我想请教几个问题：
1、在我们基层医院，没有溶栓的条件，那么，除了Asprin抗聚金标准外，中成药注射液到底有多大的作用？Asprin剂量范围跨度很大，我们一般都常规0.1，合理吗？
2、患者的血压控制？
3、若大面积脑梗，除了脱水药，脑出血病人很多专家都习惯用激素，为什么脑梗的不可以，为什么？
谢谢
答：1.中成药的使用价值已有动物及临床试验证实，前面已有叙述。阿司匹林的使用剂量为75-325mg/d,多常规用0.1g，因此是合理的。
2.血压控制前面已叙述。
3.目前对于脑出血及脑梗死都不推荐首先应用激素，主要是副作用大，且效果没有明确证据支持。
32:问：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友HJH8987964，我想请教几个问题：
1、缺血性脑中风，现在各大神经内科，广泛运用的“血栓通”，“血塞通”等中药注射剂有用吗？如果有用，有较确切的医学证据吗？
2、缺血性脑中风对早期运用针灸（包括头针，体针，针刺运动疗法等）你认为有用吗？
3、缺血性脑中风全程运用“补阳还五汤”等中药，是否有必要？
答：中药治疗目前尚无循证医学证据支持；针灸治疗对于患者功能恢复有一定作用，宜在起病1周后病情稳定时应用；“补阳还五汤”我科尚无使用经验，抱歉。
33:问：吴教授：您好！我是丁香园网友ydyuan1986，我的问题是：
高压氧治疗能够改善脑梗死半暗带局部组织的缺氧，具有很好的消水肿的作用，由于反盗血可以改善梗塞区的供血，还具有抗血小板聚集的作用。但很多人不支持使用。请问您是怎么看的？是否支持使用高压氧治疗脑梗？
答：高压氧适应于缺血缺氧性脑病及一氧化碳中毒，但绝对及相对禁忌症较多，目前并无循证医学证据支持显著改善急性脑梗死患者的预后，尚不作为急性脑梗死的常规治疗。
34:问：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友zy514803043，我想请教一些问题：
1、大面积脑梗死急性期是不必须用阿斯匹林，如果患者合并糜烂性胃炎也用吗？有没其他药替代？
2、对于有颈动脉硬化伴粥样斑块形成的患者用稳定斑块的药能起多大作用？我们科现在都用立普妥，最近有两位患者在用起立普妥的情况下突然发生再栓塞，出现意识障碍，高热，最后死亡。发生再栓塞的情况下有没什么更好的抢救办法？
3、脑梗死后伴出血转化与用药有关系吗？用药时应怎么来把握？
4、脑梗死后伴出血转化的病人是不是恢复情况比同样面积同样部分的梗死恢复情况要好些？有没循症医学证明？
谢谢！
答：1.可用氯吡格雷等其他抗血小板药物代替；
2.“易损斑块”的脱落与颈部内膜上巨噬细胞的功能有关，巨噬细胞吞噬脂质后释放蛋白酶，分解胶原纤维和弹性纤维，使斑块脱落形成血栓栓子。他汀类药物可以减少血管内膜表面的巨噬细胞数量，抑制其活性，减少巨噬细胞分泌金属基质蛋白酶MMP-9，稳定斑块纤维帽，避免斑块破裂，减少血栓栓塞的危险。
3.早期过度应用扩血管药物、抗凝药物会使出血几率增加；中性治疗。
4.目前尚没有相关循证医学证据。
35:问：吴教授，您好！我是丁香园网友七瓣雪，您讲的非常精彩！让我们这些年轻神内科医生受益匪浅，我想请教您5个问题：
1、抗血小板治疗的中国专家共识里，提到氯吡格雷也可作为糖尿病后脑梗塞后，抗血小板的首选治疗，那一般卒中发作后多长时间可以开始使用氯吡格雷？和阿司匹林一样48h以内吗？
2、在平时临床工作中，我们这些年轻医生该如何判别48小时内的卒中是复发还是卒中进展？
3、ST段抬高性心肌梗死合并脑梗塞，专家共识说：联合应用阿司匹林和氯吡格雷持续9-12个月，那以后应如何继续治疗？停用哪个药比较好，是停氯吡格雷还是停阿司匹林？
4、抗血小板治疗中国专家共识里，说：“如无禁忌症，应长期使用抗血小板药物（一类推荐，A类证据）”，吴教授，那“长期使用”的概念是什么？
5、有时在医院也见到，出血合并脑梗塞，对于有出血的脑梗死该如何处理？
谢谢吴教授！
答：1.氯吡格雷早期应用；
2.复发指出现1～2个新症状，而进展指原症状加重
3．优先考虑氯吡格雷
4．可以理解为终生服用，当然必须个体化对待
5．一般采用中性治疗
36:问：吴教授您好，我是丁香园网友michel8，我想请教您一个问题：
目前治疗运动神经元病最有效的方法是什么？
谢谢
答：本病属运动神经元进行性变性疾病，很遗憾，尚无有效治疗手段。
37:问：吴海琴教授：您好！我是丁香园网友，我想请教的问题：1急性缺血性脑卒中抗血小板治疗及双抗治疗的原则。2缺血性脑血管病长期应用阿司匹林预防后复发，急性期及二级预防。谢谢！
答：1.首选阿司匹林，不能耐受或有禁忌症选用其他抗血小板药物；
2.继续应用阿司匹林。
38:问：您好，我是基层医院的医生，我们这里经常遇到缺血性脑卒中的患者，到县级医院做了CT确诊后回我这里治疗，用奥扎格雷钠、脑蛋白等疗效均不是很显著。吴教授，您有没有一套特别适合我们基层治疗脑梗的办法呢，如果能得到您的帮助我感激不尽，谢谢！
答：抗血小板聚集（口服阿司匹林、静脉应用棓丙酯），中药活血化瘀治疗，早期应用依达拉奉、神经节苷酯等脑保护剂；1周后病情稳定后辅以针灸治疗。治疗过程注意功能锻炼。
39:问：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友13660917088，我想请教四个问题：
1、如何评价中医名药“安宫牛黄丸”在治疗缺血性脑卒中的作用和机制？
2、吴教授在讲座中提到“可用甘露醇或甘油治疗进行性加重的颅内高压”有无具体的量化指标？毕竟我们不可能为了脱水而对已确诊缺血性脑卒中的病人反复进行腰椎穿刺。
3、对一些经两次间隔24小时以上CT扫描确诊为“腔隙性脑梗塞”的病人，经常规治疗（无溶栓）后临床症状进行性加重（主要指肌力进行性下降）如何治疗？
4、对于缺血性脑卒中病人早期有临床症状而无CT/MR阳性结果，进行溶栓治疗如何评估其法律风险？
谢谢！
答：1.尚无大量病例应用经验；
2. 脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
3．属进展型卒中。
溶栓抗凝及降纤治疗：进展性脑卒中是动态演变的过程，溶栓治疗时间窗可适当延长至12 h 或更长，但应该认真权衡脑出血危险，并取得家属及患者的同意。防止血栓扩大，可予以抗凝或降纤治疗，同时应密切监测出凝血时间。低分子肝素是治疗进展性脑卒中最常用的抗凝药物，可给予4000 U 腹部皮下注射，1-2 次/d。但是，迄今没有证据支持抗凝药物的应用。降纤药物可降低血黏度、减少栓子的沉积。国外研究表明阿司匹林不能明显降低进展性脑卒中发生率，但国内有报道奥扎格雷治疗进展性脑卒中有良好的临床疗效。
高压－高容量治疗：升高血压、扩充血容量及增加脑血流可限制脑缺血的进展，尤其对进展性腔隙性脑梗死患者。
降温、降糖
治疗脑水肿
神经保护剂治疗
外科治疗：国外研究表明，对中度或重度颈动脉狭窄的进展性脑卒中患者，可行颈动脉内膜剥离术，且有好的疗效;但需符合严格的手术指征，并且有术中分流、有细致的术后护理和经验丰富的手术组。
4．有临床症状而无CT/MR阳性结果是溶栓治疗的必要条件，如果影像结果出现责任病灶仍给予溶栓治疗，已不符合溶栓的要求，一旦发生颅内出血医生是要负责任的。建议严格掌握溶栓治疗的适应症及禁忌症。
40:问：吴海琴教授，您好，我是丁香园网友zjxcd1，我是最基层的内科医生了，经常碰到缺血性脑卒中的患者，介入和外科治疗我们是不考虑的，就内科保守治疗来说，我想向您请教几个问题：
1、血压控制水平和方法：对于急性缺血性脑卒的患者如何来确定他要保持的血压水平，从何时给他降压好呢？？在降压时应用哪类药物好一些呢？？我们不少同事喜欢用硝苯地平缓释片，可我的感觉是降压速度过快，很想听听您的意见
2、脱水剂的应用指征是什么？？从前是所有的都用脱水剂，现在是很少用了，但又找不到具体的标准
3、脑栓塞患者的治疗较脑血栓形成的患者，在具体治疗中有没有区别呢？？
4、抗凝抗血小板药物在血压达到多少是我们不能用呢？？
这些问题对您来说也许很简单，但确是困扰我们基层医务人员实际工作的很大问题，还请您不吝赐教，谢谢！
答：1.急性期如收缩压小于180或舒张压小于110，不需降压；另外还要参考平时血压水平。急性期过后可给予降压药物。可以用硝苯地平缓释、控释制剂，或左旋氨氯地平，降压比较平稳。
2.脱水剂的应用原则是：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。也可以用白蛋白。
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。
3.治疗原发病，其他治疗与脑血栓治疗基本相同。
4.宜在血压控制良好基础上使用，急性期如收缩压大于180 mmHg或舒张压大于110mmHg应用时要慎重。
