发热6天，胸闷伴呕吐3小时一例

剑气骄阳：

这个患者比较有意思。从最终的造影看支持重症心肌炎。但从刚接诊后来进行分析的话，那么就有点困惑了？是心肌炎还是心梗？接诊的临床处理和分析：从心电图和临床快速扫描病因：如果我是接诊医生，我会从这份心电图获得很多信息。这个患者存在：III度AVB，室性逸搏心律，II IIIaVF、v1-v6导联ST段抬高并Q波形成，QRS波形态增宽。广泛导联ST段抬高。从心电图的QRS的向量和频率看不支持房室传导阻滞为低位阻滞可以看出：QRS波形态增宽提示存在心肌弥漫性损伤；看能否定位梗死相关动脉：III度AVB，室性逸搏心律，II III aVFST段抬高并Q波形----是右冠脉近段闭塞吗？假设是右冠脉近段闭塞，那么怎么解析v1-v6导联ST段抬高并Q波形成，右冠脉闭塞可以引起v1-v3导联ST段抬高，并且v1抬高>v2>v3，但不会导致广泛前壁坏死Q波形成。所以不支持梗死相关动脉是右冠脉！II III aVF、v1-v6导联ST段抬高并Q波形成，是前降支动脉闭塞吗？假设是前降支动脉闭塞，那么可以解析前壁ST段抬高并Q波形成以及II III aVF导联ST段抬高，因为当出现“缠绕型”前降支时可以出现前降支供应前壁和下壁，但一般这种闭塞在前降支中段或远端，梗塞的面积并不很大，并且不会导致广泛前壁心梗，所以不会出现心肌弥漫性损害，也不会导致Ⅲ度AVB。所以也不支持前降支动脉为梗死相关动脉。也就是说从这心电图看不能定位梗死相关动脉！在结合临床，患者先有发热，然后出现心脏的症状，再结合心电图和心肌酶，诊断急性心肌梗死，那么要考虑重症心肌炎的可能性大。

决定治疗策略：是溶栓或急诊PCI？从病因扫描看不是很支持急性心肌梗死，那么在此情况下溶栓不是很好，那么急诊冠脉造影可以考虑，这样对鉴别诊断有很重要的价值，如果不能行急诊PCI可以床旁心脏彩超，如果提示弥漫性的心肌运动减弱，那么更支持急性重症心肌炎，分析见上面的心电图分析。其他的治疗应该主要钟对心肌炎来治疗。从贵院的处理来看，患者行急诊PCI发现各冠脉通畅，更提示急性重症心肌炎的可能。

kyjzll：

蟹兄这么辛苦提供病例，支持一下，免得让他小小的心灵受到创伤，晚是晚了点，不过今天才看到，所以将就点吧；诊断已经明确，不多说了，就说点题外的废话，本来心肌炎的临床表现就类似AMI（象这个病例就是twins相似了），所以心肌炎诊断依据就包括排除AMI，当然有条件做两个确诊的“金标准”——冠脉造影和心肌活检（阳性意义大，阴性意义小，因为假阴性高及有创，应用受限），那是再好不过的了，也省心不少；让我们回顾性得看一下这个病例：

1、患者的AMI的症状并不是很典型，最起码无持久的胸骨后剧烈疼痛，无“冠心、高心”等病史，同时前一周内有病毒感染史（对病心有利）；

2、帖子中没有动态地交代心电图和酶学的改变，理论上这个动态改变有助于AMI的鉴别，但是在“时间就是心肌”的指导下，这个观察也多少是充当回顾性的角色；

3、至于冠脉造影阴性和激素治疗效果比较好，这就不说了；话说回来，在急诊接诊时，针对该病例在病史和症状不典型的情况下，虽然有酶学升高，但是单凭入院时的 ECG（II III 、AVF ST抬高？），考虑AMI早了点，最好的处理就是尽快PCI，顺便还可以临时起搏；至于烦躁原因，考虑三度AVB是否出现血流动力学不稳定（心源性休克发生？）

llusion：

如果没有PCI，您该怎么办？我不是心内科的，弱弱的谈几句，这个问题确实提得好！胸闷、心慌是非特异性症状，没有胸痛那么有意义，心梗可以引起，心律失常、心衰也可以引起。鉴于心梗的高发和致命性，一般首先考虑之，事后看来该患者的胸部不适应该是 III 度AVB导致的，当然你并没有交代临时起搏以后患者的症状变化，我觉得他应该有所好转。所以，可以先行纠正他的心律失常，观察胸闷的变化，如果无变化，按心梗处理，如有明显好转，按心肌炎处理。动态观察酶学和心电图变化上面都已经说了。

tcf0419：

本人的看法如下：

1、第一诊断首先考虑病毒性心肌炎，依据是：①中老年男性，无高血脂，高血压，吸烟等高危因素；②先有发热，体温最高达39°。后出现呕吐伴胸闷、出汗，自觉心慌；③查体：HR 51bpm，肺部阴性，心律齐，心音可，未闻及大炮音，无杂音，腹软，剑突下轻压痛；④辅检：心电图：II III 、 aVF导联ST段抬高，V2-V6导联ST段抬高，V1-V6R波低平消失，呈QS波改变；Ⅲ度AVB，室性逸搏心律；酶学：AST 240 u/L、CK－MB 130.0ng/ml， cTnI 98.00ng/ml鉴别诊断急性心肌梗死：患者心电图示：II III 、aVF导联ST段抬高，V2-V6导联ST段抬高，V1-V6R波低平消失，呈QS波改变；III 度AVB，室性逸搏心律。是必须首先考虑急性下壁及广泛前壁心肌梗死。但急性心梗多先有胸痛胸闷，后出现发热，且体温多在38度左右，很少有达39度的。无高血脂，高血压，吸烟等高危因素也不支持本诊断。有人认为患者入院后血糖高，可能是高危因素之一，然而在应激状态下出现一过性血糖升高是很常见的。

2、我们医院没有行急诊PCI的条件，只能按常规来，动态复查ECG、CK－MB、cTnI有无动态改变以进一步排除心梗；治疗上，我认为可以遵从“诊断从严，治疗从宽”的原则，考虑在临时起搏、护心及绝对卧床休息的基础上，加用双重抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）及予低分子量肝素，并加强护胃治疗。

夏的生辰：

首先感谢多为战友的参与分析！急性心梗和重症心肌炎的鉴别在之前已有好贴讨论过的，但是个人觉得该病例属于中年男性、临床表现较多，讨论起来可能更有意义。特别是对于我们这些年轻医生或是基层医院来说，如何稳妥、合理做出对这种患者在入院时的病情评估和紧急处理决策，才是最重要的。这并非我所管的病号，下面也来谈谈个人的一些见解，欢迎继续讨论！

1、如果是您当班，您考虑诊断和鉴别诊断是什么？您的依据？其实，心梗还是心肌炎的第一诊断谁先谁后，可能并没有多大区别。不过，对于该患者，表现有点混淆耳目，分析起来可能比较意思：如50多岁男性（已到冠心病高发年龄）、有前驱感染、有胸闷、症状重（一般情况差、血压低限值、3度阻滞＋加速性室性逸搏）等等。特别是这个年龄，个人倾向将心梗摆在第一位。其他理由还有：

（1）心电图的表现，实在让人头痛。胸前和下壁导联全部主波向下的室性逸搏，那么ST－T改变肯定是与主波相反的，这时的ST段一般都是不同程度抬高的，如同完左一样完全可以掩盖心梗图形。恰好的是，第一张ECG抓到了一个似乎是经房室结下传的QRS 波（下壁，红黑线标记处），QRS波方向转为向上，同样伴有ST段抬高。所以不得不高度怀疑是下壁心梗！

（2）血压较低，是否还是累及到右室的可能？（可惜夜班医生好像没有做右室导联ECG）。

（3）前驱感染史，不是说有这个就能更倾向于帮助心肌炎的诊断。在07年ACC/AHA的STEMI指南中，更新了一项重要的二级预防措施，就是建议心梗患者每年行流感疫苗接种（I B类指征）。这意味着什么？这充分说明感染（炎症）在心梗发生发展中起到的重要作用。研究发现感冒显著增加心梗或再梗的发生率，避免感染可明显降低这些事件的发生。比较同意ivyway战友的观点，“因为相对于心肌炎而言，心梗的病人我们所能做的治疗更多”，而且心梗比心肌炎可能更具高风险。

2、对于该患者，如何选择最需要的检查和治疗策略？各自利弊及风险？如果没有PCI，您该怎么办？（溶栓还是转院？）将 2、3问题放到一起来讨论。最需要的检查，这个大家选择应该都差不多。重点在于治疗策略的选择。还是那句老话“时间等于心肌，时间等于生命”。这时候，无论是否保守还是再灌注，防止心跳骤停或心动过缓基础上诱发的恶性心律失常是很重要的，先用异丙肾升心率，随后紧急临时起搏，除颤器就要伺候着了。再灌注或说鉴别，有条件的医院，当然急诊冠造是首选。问题是，没有急诊PCI条件或是没有导管室怎么办？溶栓还是保守治疗？个人发这个病例的其中一个目的在于此了，想听听有过经验或经历的战友的意见。从患者的表现和检查结果看，几乎完全符合溶栓的适应症。而溶栓的禁忌症和最大风险是什么，主要还是出血的评估。从病史看，患者没有脑卒中的高危因素。虽有糜烂性胃炎病史，但消化道出血没有脑出血危险撒。患者近期没有明显消化道溃疡或出血的表现。个人的想法，如果不能PCI，还是要溶栓治疗，而且抗血小板、抗凝这一套都要上去。就算是后来证实是心肌炎，溶错了也没有原则性错误吧。护胃治疗如同yongweiwanzi战友的观点了。

3、患者出现烦躁，您考虑什么？患者是在PCI排除心梗后出现烦躁的。冠造的当时就给予了临时起搏，并不存在低血压的问题，低血压所引起的烦躁可能性不大。既然考虑了心肌炎，那应该注意有无并发病毒性脑炎的可能。要做的就是神经科的的体检和请神经科会诊。别忘了利尿，对心功能不全和可能的脑水肿都有好处。也别忘了中医科对伤风感冒方面也有独特的一套，一样可以会诊。

PS：以上是个人的一些肤浅的见解！望予指正！期待更多精彩的讨论！

fahappy2008：

版主剑气骄阳分析很精彩，收益匪浅，我见过类似重症心肌炎患者，觉得下述很好：

1、病人一般较年轻，常无冠心病易患因素

2、近期有明显的、持续时间不等的“感冒”史

3、窦性心动过速更为明显，且与体温增高程度不相称

4、心电图出现广泛sT—T呈单向曲线的明显改变，但无心肌梗死的定位趋向，

5、心肌酶谱升高更为明显（因无病变的冠状动脉阻塞区，坏死心肌细胞释放的心肌酶更容易及时人血液）

6、心电图“单向曲线”表现无演变过程

7、冠状动脉造影正常

8、同位素心肌显像常表现为弥散性分布的左心室放射性增强，而心肌梗死病人放射性分布多局限在一支冠状动脉血供影响的区域。