发热6天,胸闷伴呕吐3小时一例

2012-03-02 09:22 来源:丁香园 作者:夏的生辰
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剑气骄阳:

这个患者比较有意思。从最终的造影看支持重症心肌炎。但从刚接诊后来进行分析的话,那么就有点困惑了?是心肌炎还是心梗?接诊的临床处理和分析:从心电图和临床快速扫描病因:如果我是接诊医生,我会从这份心电图获得很多信息。这个患者存在:III度AVB,室性逸搏心律,II IIIaVF、v1-v6导联ST段抬高并Q波形成,QRS波形态增宽。广泛导联ST段抬高。从心电图的QRS的向量和频率看不支持房室传导阻滞为低位阻滞可以看出:QRS波形态增宽提示存在心肌弥漫性损伤;看能否定位梗死相关动脉:III度AVB,室性逸搏心律,II III aVFST段抬高并Q波形----是右冠脉近段闭塞吗?假设是右冠脉近段闭塞,那么怎么解析v1-v6导联ST段抬高并Q波形成,右冠脉闭塞可以引起v1-v3导联ST段抬高,并且v1抬高>v2>v3,但不会导致广泛前壁坏死Q波形成。所以不支持梗死相关动脉是右冠脉!II III aVF、v1-v6导联ST段抬高并Q波形成,是前降支动脉闭塞吗?假设是前降支动脉闭塞,那么可以解析前壁ST段抬高并Q波形成以及II III aVF导联ST段抬高,因为当出现“缠绕型”前降支时可以出现前降支供应前壁和下壁,但一般这种闭塞在前降支中段或远端,梗塞的面积并不很大,并且不会导致广泛前壁心梗,所以不会出现心肌弥漫性损害,也不会导致Ⅲ度AVB。所以也不支持前降支动脉为梗死相关动脉。也就是说从这心电图看不能定位梗死相关动脉!在结合临床,患者先有发热,然后出现心脏的症状,再结合心电图和心肌酶,诊断急性心肌梗死,那么要考虑重症心肌炎的可能性大。

决定治疗策略:是溶栓或急诊PCI?从病因扫描看不是很支持急性心肌梗死,那么在此情况下溶栓不是很好,那么急诊冠脉造影可以考虑,这样对鉴别诊断有很重要的价值,如果不能行急诊PCI可以床旁心脏彩超,如果提示弥漫性的心肌运动减弱,那么更支持急性重症心肌炎,分析见上面的心电图分析。其他的治疗应该主要钟对心肌炎来治疗。从贵院的处理来看,患者行急诊PCI发现各冠脉通畅,更提示急性重症心肌炎的可能。

kyjzll:

蟹兄这么辛苦提供病例,支持一下,免得让他小小的心灵受到创伤,晚是晚了点,不过今天才看到,所以将就点吧;诊断已经明确,不多说了,就说点题外的废话,本来心肌炎的临床表现就类似AMI(象这个病例就是twins相似了),所以心肌炎诊断依据就包括排除AMI,当然有条件做两个确诊的“金标准”——冠脉造影和心肌活检(阳性意义大,阴性意义小,因为假阴性高及有创,应用受限),那是再好不过的了,也省心不少;让我们回顾性得看一下这个病例:

1、患者的AMI的症状并不是很典型,最起码无持久的胸骨后剧烈疼痛,无“冠心、高心”等病史,同时前一周内有病毒感染史(对病心有利);

2、帖子中没有动态地交代心电图和酶学的改变,理论上这个动态改变有助于AMI的鉴别,但是在“时间就是心肌”的指导下,这个观察也多少是充当回顾性的角色;

3、至于冠脉造影阴性和激素治疗效果比较好,这就不说了;话说回来,在急诊接诊时,针对该病例在病史和症状不典型的情况下,虽然有酶学升高,但是单凭入院时的 ECG(II III 、AVF ST抬高?),考虑AMI早了点,最好的处理就是尽快PCI,顺便还可以临时起搏;至于烦躁原因,考虑三度AVB是否出现血流动力学不稳定(心源性休克发生?)

llusion:

如果没有PCI,您该怎么办?我不是心内科的,弱弱的谈几句,这个问题确实提得好!胸闷、心慌是非特异性症状,没有胸痛那么有意义,心梗可以引起,心律失常、心衰也可以引起。鉴于心梗的高发和致命性,一般首先考虑之,事后看来该患者的胸部不适应该是 III 度AVB导致的,当然你并没有交代临时起搏以后患者的症状变化,我觉得他应该有所好转。所以,可以先行纠正他的心律失常,观察胸闷的变化,如果无变化,按心梗处理,如有明显好转,按心肌炎处理。动态观察酶学和心电图变化上面都已经说了。

tcf0419:

本人的看法如下:

1、第一诊断首先考虑病毒性心肌炎,依据是:①中老年男性,无高血脂,高血压,吸烟等高危因素;②先有发热,体温最高达39°。后出现呕吐伴胸闷、出汗,自觉心慌;③查体:HR 51bpm,肺部阴性,心律齐,心音可,未闻及大炮音,无杂音,腹软,剑突下轻压痛;④辅检:心电图:II III 、 aVF导联ST段抬高,V2-V6导联ST段抬高,V1-V6R波低平消失,呈QS波改变;Ⅲ度AVB,室性逸搏心律;酶学:AST 240 u/L、CK-MB 130.0ng/ml, cTnI 98.00ng/ml鉴别诊断急性心肌梗死:患者心电图示:II III 、aVF导联ST段抬高,V2-V6导联ST段抬高,V1-V6R波低平消失,呈QS波改变;III 度AVB,室性逸搏心律。是必须首先考虑急性下壁及广泛前壁心肌梗死。但急性心梗多先有胸痛胸闷,后出现发热,且体温多在38度左右,很少有达39度的。无高血脂,高血压,吸烟等高危因素也不支持本诊断。有人认为患者入院后血糖高,可能是高危因素之一,然而在应激状态下出现一过性血糖升高是很常见的。

2、我们医院没有行急诊PCI的条件,只能按常规来,动态复查ECG、CK-MB、cTnI有无动态改变以进一步排除心梗;治疗上,我认为可以遵从“诊断从严,治疗从宽”的原则,考虑在临时起搏、护心及绝对卧床休息的基础上,加用双重抗血小板治疗(阿司匹林、波立维)及予低分子量肝素,并加强护胃治疗。

夏的生辰:

首先感谢多为战友的参与分析!急性心梗和重症心肌炎的鉴别在之前已有好贴讨论过的,但是个人觉得该病例属于中年男性、临床表现较多,讨论起来可能更有意义。特别是对于我们这些年轻医生或是基层医院来说,如何稳妥、合理做出对这种患者在入院时的病情评估和紧急处理决策,才是最重要的。这并非我所管的病号,下面也来谈谈个人的一些见解,欢迎继续讨论!

1、如果是您当班,您考虑诊断和鉴别诊断是什么?您的依据?其实,心梗还是心肌炎的第一诊断谁先谁后,可能并没有多大区别。不过,对于该患者,表现有点混淆耳目,分析起来可能比较意思:如50多岁男性(已到冠心病高发年龄)、有前驱感染、有胸闷、症状重(一般情况差、血压低限值、3度阻滞+加速性室性逸搏)等等。特别是这个年龄,个人倾向将心梗摆在第一位。其他理由还有:

(1)心电图的表现,实在让人头痛。胸前和下壁导联全部主波向下的室性逸搏,那么ST-T改变肯定是与主波相反的,这时的ST段一般都是不同程度抬高的,如同完左一样完全可以掩盖心梗图形。恰好的是,第一张ECG抓到了一个似乎是经房室结下传的QRS 波(下壁,红黑线标记处),QRS波方向转为向上,同样伴有ST段抬高。所以不得不高度怀疑是下壁心梗!

(2)血压较低,是否还是累及到右室的可能?(可惜夜班医生好像没有做右室导联ECG)。

(3)前驱感染史,不是说有这个就能更倾向于帮助心肌炎的诊断。在07年ACC/AHA的STEMI指南中,更新了一项重要的二级预防措施,就是建议心梗患者每年行流感疫苗接种(I B类指征)。这意味着什么?这充分说明感染(炎症)在心梗发生发展中起到的重要作用。研究发现感冒显著增加心梗或再梗的发生率,避免感染可明显降低这些事件的发生。比较同意ivyway战友的观点,“因为相对于心肌炎而言,心梗的病人我们所能做的治疗更多”,而且心梗比心肌炎可能更具高风险。

2、对于该患者,如何选择最需要的检查和治疗策略?各自利弊及风险?如果没有PCI,您该怎么办?(溶栓还是转院?)将 2、3问题放到一起来讨论。最需要的检查,这个大家选择应该都差不多。重点在于治疗策略的选择。还是那句老话“时间等于心肌,时间等于生命”。这时候,无论是否保守还是再灌注,防止心跳骤停或心动过缓基础上诱发的恶性心律失常是很重要的,先用异丙肾升心率,随后紧急临时起搏,除颤器就要伺候着了。再灌注或说鉴别,有条件的医院,当然急诊冠造是首选。问题是,没有急诊PCI条件或是没有导管室怎么办?溶栓还是保守治疗?个人发这个病例的其中一个目的在于此了,想听听有过经验或经历的战友的意见。从患者的表现和检查结果看,几乎完全符合溶栓的适应症。而溶栓的禁忌症和最大风险是什么,主要还是出血的评估。从病史看,患者没有脑卒中的高危因素。虽有糜烂性胃炎病史,但消化道出血没有脑出血危险撒。患者近期没有明显消化道溃疡或出血的表现。个人的想法,如果不能PCI,还是要溶栓治疗,而且抗血小板、抗凝这一套都要上去。就算是后来证实是心肌炎,溶错了也没有原则性错误吧。护胃治疗如同yongweiwanzi战友的观点了。

3、患者出现烦躁,您考虑什么?患者是在PCI排除心梗后出现烦躁的。冠造的当时就给予了临时起搏,并不存在低血压的问题,低血压所引起的烦躁可能性不大。既然考虑了心肌炎,那应该注意有无并发病毒性脑炎的可能。要做的就是神经科的的体检和请神经科会诊。别忘了利尿,对心功能不全和可能的脑水肿都有好处。也别忘了中医科对伤风感冒方面也有独特的一套,一样可以会诊。

PS:以上是个人的一些肤浅的见解!望予指正!期待更多精彩的讨论!

fahappy2008:

版主剑气骄阳分析很精彩,收益匪浅,我见过类似重症心肌炎患者,觉得下述很好:

1、病人一般较年轻,常无冠心病易患因素

2、近期有明显的、持续时间不等的“感冒”史

3、窦性心动过速更为明显,且与体温增高程度不相称

4、心电图出现广泛sT—T呈单向曲线的明显改变,但无心肌梗死的定位趋向,

5、心肌酶谱升高更为明显(因无病变的冠状动脉阻塞区,坏死心肌细胞释放的心肌酶更容易及时人血液)

6、心电图“单向曲线”表现无演变过程

7、冠状动脉造影正常

8、同位素心肌显像常表现为弥散性分布的左心室放射性增强,而心肌梗死病人放射性分布多局限在一支冠状动脉血供影响的区域。

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编辑: hejianli

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