患者，男性，28岁，发热、头痛、神志恍惚

paopa

病例特点：
1，主诉：发热、头痛5天伴精神恍惚2天
2，查体：T40℃，P105次/分，Bp:130/85 mmHg，急性病容，检查不配合，烦躁不安，不能准确回答问题。颈项强直，戈登征可疑阳性，凯尔尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。
3，化验：血象： WBC 12.3×109，NEU0.80，LYM 0.20。 脑脊液：压力196mmH2O，细胞总数453/mm3，白细胞234/mm3，糖2.9 mmol/L，蛋白0.9g/L，氯化物189 mmol/L，复查脑脊液：压力170mmH2O，细胞总数838×106/L，白细胞234×106/L，以淋巴细胞为主，红细胞606×106/L，蛋白1.0g/L，糖和氯化物正常
初步诊断：中枢神经系统感染
结合患者前后两次脑脊液情况，考虑急性病毒性脑炎可能性大（单纯疱疹病毒性脑炎？）。
支持点：脑脊液糖和氯化物正常，以淋巴细胞为主。
目前治疗以主要是对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抗氧化等，并加用抗病毒药物，如无环鸟苷，更昔洛韦。
附：
单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现与其他的病毒性脑炎相似,但在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒.MRI能比脑电图,CT或放射核素脑扫描提前发现额叶底部与颞叶内侧的炎症,有助于在神经症状恶化之前尽快开始抗病毒的治疗。如不能排除单纯疱疹病毒性脑炎,应迅速开始阿昔洛韦治疗(在病人陷入昏迷之前),10mg/kg静脉输注,每8小时1次,连续应用至少10天,以期获得最大的治疗效果。

雨霖铃00

还是要警惕一下细菌性脑炎，适当用点抗生素，试一试

dongliangli

DXY确实是一个高手云集的圣殿，我再一次感到自己的浅薄。讨论至此已基本可以明了该病人的诊断了。

正如paopa战友判断那样。该患者最后诊断为：HSV-1病毒脑膜脑炎。其实，在前边maxe和parrot 战友分析的也非常正确，主要考虑病毒性脑炎。尤其maxe提到了急性期血清BE病毒抗体,巨细胞病毒抗体,柯萨奇病毒抗体,单纯疱疹病毒结合抗体均为阴性,可能与细胞免疫尚未建立有关。

下面我把该患者接下来住院治疗经过在给大家汇报一下：

住院第7天将抗病毒药物改为阿昔洛韦（ACV），30mg/kg/d静脉注射，疗程10天，其他治疗以对症为主。患者住院第8天深昏迷，呼吸节律发生改变，有时点头呼吸，瞳孔反射迟钝，中枢性和周围性呼吸衰竭，紧急行气管切开。气管切开后8天呼吸衰竭得以纠正。住院22天（病程27天）血及脑脊液单纯疱疹病毒Ⅰ型补体结合抗体检查：血清1:240，脑脊液 1:64，为确诊提供了病原学依据。诊断明确后，鞘内注射地塞米松10mg 每周一次。共3次。住院25天后意识逐渐好转，开始进入恢复阶段，一个月后逐渐进行肢体活动，2月后已能下床行走，但对周围的反应差，注意力不集中，语言少，表现轻度抑郁和痴呆。住院2个月痊愈出院。
该患者其实诊断不难，但当时我院尚未建立PCR HSV检测方法，因此，早期病原学诊断有一定困难，只有依赖在急性期和恢复期送双份脑脊液和血液进行特异性单纯疱疹病毒Ⅰ型补体结合抗体检查。不过从患者当时的临床特点我们考虑到该病的可能性大，治疗措施基本及时得力，患者最后痊愈出院了。

诊断依据：

1．根据患者高热、头痛，呕吐，颈项强直，脑膜刺激征阳性，脑脊液细胞数轻度增高，提示中枢神经系统损害。
2．体格检查及眼底动态观察，病程极期，视盘边界模糊，静脉扩张，视神经水肿也与中枢神经系统感染受损有关。
3．表现有昏迷，肌张力增高，深浅反射消失，中枢性呼吸衰竭，起病初期的精神症状，起病数日至恢复期CT、MRI检查提示双侧大脑额叶、颞叶、顶叶均可见广泛病变，定位诊断明确。
4．脑脊液有细胞侵润，红细胞数明显比白细胞数增多，白细胞以淋巴细胞增高为主，符合单纯疱疹脑炎的脑脊液特点。单纯疱疹性脑炎病理特征为脑组织出血性坏死，脑脊液具有红细胞增多的特点。
5．病程初期：血及脑脊液单纯疱疹病毒Ⅰ型结合抗体阴性，病程27天血清1:240，脑脊液 1:64。为确诊提供了病原学依据。

体会

1.单纯疱疹性脑炎95%以上是由单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒Ⅰ型引起，是急性散发性脑炎中最常见的病原，未经治疗者病死率为60%--80%，治疗后病死率30%--50%，病原诊断主要依靠急性期和恢复期双份脑脊液单纯疱疹病毒Ⅰ型补体结合抗体试验，所以早期诊断较困难。临床遇到脑炎时一定要想到本病，在急性期和恢复期送双份脑脊液进行特异诊断单纯疱疹病毒Ⅰ型补体结合抗体检查，防止漏诊或误诊。有条件的医院应用PCR 检测HSV，可以进行早期诊断。
2.脑脊液表现无色透明，但红细胞数相对增加，临床上往往多注意脑脊液白细胞数及分类，容易忽略脑脊液红细胞所占比例的增加，而这正是单纯疱疹性脑炎的出血、坏死的病理特点。
3.临床表现不同程度的精神症状、神志、意识障碍及肢体运动障碍不易与其他病毒性中枢神经系统感染区别。
4.治疗：①抗病毒治疗：首选阿昔洛韦（ACV），其能通过血脑屏障选择性的抑制单纯疱疹病毒DNA的合成，ACV30mg/kg/d静脉注射，疗程10天。主张早期抗病毒治疗，可减少病死率。②早期气管切开：该病一般病情较重，由于脑病变广泛，缺氧、脑水肿于病程第二周达高峰，出现中枢性呼吸衰竭，最好早期行气管切开，保持呼吸道通常，改善呼吸，保证脑组织，供血、供氧是减少病死率和减少后遗症的关键。③鞘内注射地塞松：鞘内注射地塞松每周一次，药物不受血脑屏障的影响，直接作用于局部，可以促进脑组织炎症的恢复，降低血管通透性，起到稳定溶酶体膜的作用，减轻脑水肿。恢复期可抑制免疫复合物的形成，促进智力，肢体功能的恢复。④加强对症和支持治疗，及时处理并发症，加强护理，使患者能闯过脑水肿，中枢和周围呼吸衰竭关，是治愈的关键。

将一个典型的常见病在此和大家讨论，望各位亦能从中有所收获。

hmlidr2005

我认为病毒性脑炎的可能性比较大，应为患者有高热，头痛，呕吐等神经系统感染的症状