食管胃结合部肿瘤一例

张开：

患者女性，44岁，因进食困难，上腹胀疼1月收入院。查体：颈左可及多个肿大淋巴结，融合，固定，直径大小约1--3cm，心肺听诊无异常，上腹压痛明显，肝脾未及。辅助检查：血常规及肝肾功能正常。上消化道钡餐检查提示胃底壁增厚，胃炎。胸部CT未见异常。上腹部CT提示胃底部壁增厚，腹腔淋巴结增大。颈部淋巴结穿刺细胞学诊断为转移性腺癌。胃镜检查：食管进镜约40cm，无法通过。活检病理为少量可疑癌细胞。

目前患者不能进食，饮水后出现剧烈的呕吐。

请各位讨论一下此患者诊断及下一步治疗措施，能否性化疗？

wsm351222：

患者女性，44岁，因进食困难，上腹部疼痛1月入院，体检：颈部左侧可扪及多个肿大的淋巴结，融合，固定；上腹部明显压痛；上消化道钡餐检查；胃底部壁增厚；CT片提示；胃底部壁增厚，腹腔淋巴结增大；胃镜检查；进镜40CM无法通过；颈部淋巴结活检；提示转移性腺癌。目前患者不能进食，饮水后出现剧烈的呕吐。

诊断：食管胃结合部腺癌（贲门癌）：T4 N2 M1

目前的处理：

1、空肠造瘘：解决患者的进食及饮水问题。

2、化疗和放疗；希望能延长患者的生命。

drwind：

投楼上一票。这种情况可能比较难以放置食道支架吧？ 容易脱落。

comegwj：

基本同意楼上的观点，诊断贲门癌基本成立，目前患者如果能够耐受手术，应在静脉营养支持的前提下尽快手术造瘘，术后争取在肠内营养下予以化疗，我有一例这样的病人，年龄60岁，造瘘术后还出现了大量腹腔积液，但是在肠内营养的前提下，采用顺伯腹腔灌注和静脉紫杉醇为主的化疗两个疗程后肿瘤显著缩小，积液消失，并能够进食。

张开：

谢谢各位的发言。患者暂不同意行造瘘，能否先化疗，选取何方案？

zcj228：

诊断应该是成立的：

胃癌伴左锁骨上淋巴结转移

治疗上：

个人认为暂不考虑胃造瘘，理由：

1、该患者较年靑，如果造瘘，生活质量严重下降。

2、该患者未接受抗肿瘤治疗，应在支持治疗下行化疗，能耐受的情况下，胃癌化疗近期疗效较好。

3、建议行L-OHP联合5-FU治疗，如进行几个疗程后，淋巴结完全消失，可再考虑切除原发灶。

张开：

目前存在两个疑问：

1、此患者胃镜活检病理未确定，是否有必要继续行胃镜检查进一步取得病理诊断？

2、若行化疗是选紫杉醇还是奥沙利铂与5-Fu/CF？

comegwj：

造瘘只是一个临时的解决营养供给的手段，以后根据患者的情况是可以拔掉的。如果患者不同意，而目前一般情况尚可，比如没有严重的感染，没有严重的贫血、出血、粒细胞较少、肝肾功能异常等化疗禁忌症，可以考虑在静脉营养支持下先行化疗，由于目前已经存在梗阻，可能需要暂时禁食以及胃肠减压。目前胃癌的治疗都是首推手术的，能行根治术则行根治术，不能根治的也要尽可能姑息手术减少肿瘤负荷。化疗方案没有金标准，但是文献中TCF方案（紫杉醇+顺铂+5-FU）的疗效是不错的，NCCN推荐晚期胃癌以该方案及其改良方案治疗。紫杉类是晚期胃癌的一线药物，单药有效率达20%，与5-FU和顺铂联合还有协同作用，有文献报导该方案比其他方案的生存期上更有优势，这个方案的主要毒副作用是过敏、中性粒细胞减少、腹泻、恶心、呕吐、周围神经毒性，化疗前规范的预处理以及紫杉醇在5-FU之前用可以减轻毒副反应，总的毒性反应轻，一般患者都能耐受，我认为经济条件还好的话应该首选这个方案。FOLFOX是我国的常用方案。具体的选择还要根据患者的状况，如果确系完全性梗阻的话，化疗也未必一定能解决问题的，而且静脉营养和肠内营养也是不能比的。正因为患者的年龄还很轻，治疗的选择一定要慎重、周全！

诊断已经没有问题了，而且目前患者的状况也不可能在行胃镜活检。

yuemingma：

同意楼上意见。胃癌治疗原则是能行根治手术则行根治术，即使不能行根治术也应该行姑息手术减轻肿瘤负荷。该患者颈左可及多个肿大淋巴结，病理证实转移性腺癌，上腹部CT提示胃底部壁增厚，腹腔淋巴结增大。在加强营养支持的前提下可以行放、化疗结合治疗。采用顺伯腹腔灌注和静脉紫杉醇为主的化疗，同时区域放疗，术前放疗中下段食管癌DT40Gy，顺铂和紫杉醇都有放疗增敏作用，治疗时注意放化疗毒副作用，与对症处理。

圣手佛心：

患者如果体质可以的话，应立即化疗。体质差的话，充分的静脉营养并少量多次输入新鲜血液或蛋白，尽快上化疗。方案TCF方案（紫杉醇+顺铂+5-FU）效果应该还是比较好的。化疗2周期复查。情况允许应首选手术。术后再次化疗两周期，行颈部及局部放疗。

wangjing800920：

目前该患者诊断基本明确贲门胃底CA，在患者拒绝造瘘的情况下，进行进一步完善检查考虑手术切除。如不能手术者需先行化疗及放疗。当然前提要增加患者的静脉营养，待条件可以再行手术治疗或姑息治疗如放置食道支架等改善患者生活质量。化疗方案建议应用TCF方案。

zjg740217：

化疗解除不了梗阻，只要梗阻不解除，化疗就利大于弊，还是先解决吃饭问题，比如剖腹探查，能姑息切除最好，不能姑息切除的，则行胃造瘘。再加上全身化疗、肠外营养效果更好。