淋巴结肿大伴贫血、免疫球蛋白升高诊断不明一例

雨墨：患者，男性，43岁，汉族，已婚，农民，主因乏力伴盗汗7个月，发现双侧腹股沟肿物2个月为诊治入院。缘于7个月前无明显诱因出现乏力伴盗汗，近2个月乏力症状加重，无意中发现双侧腹股沟肿物约核桃大小，未予诊治，约一个月前因晨起眼睑水肿及双下肢浮肿就诊于某医院肾内科，查尿常规：尿蛋白1+，肝肾功能示总蛋白134.6g/L，白蛋白19.2g/L，行上腹部CT及腹部B超均提示肝大，脾大，肝右叶钙化灶，腹膜后包裹，腹主动脉软组织影，考虑融合成团块的肿大淋巴结可能性大，1周前为明确诊断就诊于我院肝外科，查血象示RBC 2470000/uL，HB 7g/L，行颈部淋巴结活检病理回报淋巴结反应性增生，部分区域增生活跃。患者自发病来无发热及明显体重减轻，一般情况好。
1.5年前在当地医院诊断为腰椎间盘突出，一直口服布洛芬，吲哚美辛，对“止疼片”过敏，否认传染病史，否认高血压糖尿病史，无外伤手术史。未到过疫区或牧区，吸烟近20年，20支/日，饮酒1两/日，家族史无异常。
查体：T 37度，贫血貌，双颌下、颈部、锁骨上可触及数个直径约1-2.5cm肿大淋巴结，双腋下可触及数个直径约1-2cm肿大淋巴结，右滑车上可触及一个约花生米大小淋巴结，左滑车上可触及一个约黄豆大小淋巴结，双腹股沟可触及数个直径约1-1.5*4cm肿大淋巴结腹稍膨隆，肝约于肋下8cm可触及，脾约于肋下3cm可触及，均质中无压痛。双下肢轻度指凹性水肿。
血常规：WBC 6500/ul，RBC 2660000/ul，HB 62g/l，PLT 172000/ul，MCV 76.4fL，MCH 23.5pg，MCHC 307g/L
凝血功能：TongueT 17.4s，PA 48.5%，APTT 37.2s，TT 13.4s，Fib 3.71g/L
尿常规无异常，便常规+潜血无异常
骨穿：成熟红细胞可见明显缗钱状排列，淋巴样浆细胞多见，幼稚异型淋巴细胞可见
胸部+上腹部CT：纵隔多发肿大淋巴结，双侧腋窝纵隔淋巴结肿大，腹膜后多发淋巴结肿大，右肺下叶小结节(病变小难以定性)，右肺炎症，肝脾增大(考虑为淋巴瘤所致改变可能性大)，肝右叶钙化灶
头颅骨盆X线无明显骨质破坏
ECT：左2367前肋，左89后肋可见异常放射性浓聚，骨病变，结合CT考虑为骨良性病变
胃镜：慢性浅表性胃炎
右颈肿物活检：淋巴结反应性增生，部分区域增生活跃
直接Coomb’s(+)，热溶血阴性
β2-MG 7.966ug/ML
ANA、dsDNA、sm/RNP、SS-A/B均阴性
IgG 48.1g/L，IgA 8.33g/L，IgM 72g/L，C 30.64g/L，C 40.06g/L
肝功：TP 120g/L，ALB 16.7g/L，GLB 103.3g/L，A/G 0.16
尿酸 606umol/L，LDH 104U/L
乙肝五项+甲丙肝抗体均阴性
初步诊断：贫血原因待查
            1巨球蛋白血症？
            2多发性骨髓瘤？
            3淋巴瘤？
目前正在检查项目：再次活检，血沉待回报
疑问：1还需行什么检查？2请各位大虾协助诊断。

howtostudent：行颈部淋巴结活检病理回报淋巴结反应性增生，部分区域增生活跃，强烈质疑该病理诊断？为什么没做重要的免疫组化？医院的病理医生水平如何？强烈建议再次病理活检，并且加上首次活检切片送权威病理专家会诊？补充查体：咽扁桃体怎么没有查？补充特殊检查：建议加做头颈CT(含鼻咽部)，下腹部CT。记住一点，病理回报”淋巴结反应性增生，部分区域增生活跃“很能忽悠人，许多这样的诊断后来确诊为淋巴瘤。

liping198006：看了楼主的病例，我有点担心了，我妈妈前几个月也是不明原因盗汗、乏力，晕倒一次，左侧肋骨下缘(左上腹)疼痛，恶心，食欲差，去医院查了为缺铁性贫血，红细胞3.18，血红蛋白92.0(此为第二次查血结果，第一次血红蛋白为68.0)，肝脾、胰、胆囊、肾彩超均未见异常。胃镜下见慢性浅表性萎缩性胃炎，胃窦小弯处见溃疡一处，被白苔，0.4×0.2cm，凹陷，周围微隆起，病理诊断为慢性萎缩性胃炎。幽门螺杆菌阳性。有时便秘，未作肠镜检查。医生开了耐信，每天一次，4周。丽珠维三联，14天。已服药8日，主诉右上腹疼痛减轻，体力增强。医生让服药一个月后重新复查胃镜。请问这种情况会不会有恶性肿瘤的可能？如果排除恶性肿瘤该怎样治疗。

whrongrong：希望增加以下的资料：1.病理检查的免疫组化资料，关于CD3‘9等和bcl-2；2.骨穿中各种细胞的百分比例；3.LDH 血清蛋白电泳。最重要的是病理。

easymedicine：从大往小说。乏力，盗汗——炎性细胞因子的作用；淋巴结肿大——淋巴系统增殖了(良性，恶性？)；免疫球蛋白高了——B淋巴细胞增殖了，活化了，分泌了...(良性，恶性？)；Ig增高+淋巴样浆细胞——单克隆？多克隆？
1.无论何种原因已经给患者造成了靶器官的损害——肾脏，血液，应该治疗。糖皮质激素应该是安全的，如果最后实在定不下来可以给激素治疗观察。
2.这样高的球蛋白虽然是多种增多(应该是多克隆的)，但没有炎症灶，仍应注意淋巴瘤，又鉴于国内淋巴结病理的现状，建议换部位活检。
3.建议查自身抗体系列。排除自身免疫病。
btw，遇到一个类似的病例，IgG 高+肾功能不全，外院肾脏活检示蛋白沉积，髓质有炎性细胞，建议除外MM，BM浆细胞很少。给thalidomide+DEX 球蛋白下降，肾功能好转。此时免疫固定电泳回报示多克隆，遂请肾内科会诊，考虑间质性肾炎。——仍在随访中。

cowper2000：患者主要表现为全身淋巴结肿大，伴中度贫血，伴肝脾肿大，特别是肝肿大(肝约于肋下8cm可触及)，低蛋白血症。自身免疫性疾病的相关检查均为阴性，我想考虑还是以肿瘤可能性大。MM基本可以排除：免疫球蛋白为多克隆性增生、头颅骨盆X线无明显骨质破坏而MM多为单克隆增多，X片特别是头颅X片多可见虫蚀样病变。可再做淋巴结活检，并作免疫组化，再提供骨髓穿刺的详细报告更好。
 
liuxiaoguangzhi：可以再次淋巴结活检，必要时请上级医院复习病理，行免疫组化检查，以明确诊断。可以行骨髓活检，以明确贫血的原因，是否有骨髓的受累。

sunxiyuan2007：我认为肿瘤的可能性大，建议做多部位淋巴结穿刺活检，请权威性病理科医师会诊。

雨墨：我院是肿瘤专科医院，病理水平还算不错。血沉结果：138mm/1h；骨穿详细结果：髓象：1骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系增生活跃，以中性粒细胞杆状，分叶为主，各阶段比值及形态大致正常；2红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞可见明显缗钱状排列；3淋巴样浆细胞多见；4淋巴细胞易见，该细胞多呈裸核球状，胞质少见，幼稚异型淋巴细胞可见；5巨核细胞16只，血小板成堆可见。
血象：外周血有核细胞以中性粒细胞杆状，分叶为主，无核红细胞呈缗钱状排列；血小板成堆可见，浆细胞可见，异型淋巴细胞可见。
 
lihuajun2004：有这样一种病：恶性组织细胞病，很符合阁下的病历描述。
恶性组织细胞病的诊断依赖于临床表现和细胞形态及病理学检查的相结合，在诊断时临床表现很重要，是诊断的基础，确诊必须有一定数量的恶性组织细胞。恶性组织细胞形态学和病理学有共同的特征，即多形性、异形性和吞噬性。如果临床表现典型又有细胞形态学或(和)病理学支持，则可确诊；如临床上高度怀疑而无细胞形态学或病理学支持时，则不能排除本病，此时应进行反复多部位骨髓细胞学检查，以及可能进行的活组织病理检查。骨髓涂片常为首选检查方法，有报告胸骨穿刺阳性率相对较高。淋巴结的病理学改变显著，浅表淋巴结活检又较方便，可反复多部位检查，也是常用的检查手段。关于肝活检的诊断意义尚有争议，有些学者认为肝穿刺的阳性率不高，且有一定的危险性，但本例患者多次骨髓检查及淋巴结活检未能确诊，而最后肝活检为确诊提供了病理学依据。由此可见，肝穿活检在恶性组织细胞病诊断中具有肯定的价值。另外，若临床表现不典型，但骨髓检查发现少数异常组织细胞，诊断应慎重，要严密随访，同时注意与反应性组织细胞增生症相鉴别。本病早年称组织细胞性髓性网状细胞增生症。由Scott和Robb-Smith于1939年首先报道，1966年Rappaport提出改称为恶性组织细胞增生症。但当时未能确定其是否为真正的组织细胞起源，使恶性组织细胞病成为一个杂源性和高度异质性的疾病，然恶性组织细胞病的称谓至今一直在临床应用。随着形态学和分子生物学的进展，近年来对恶性组织细胞病的确切范畴和涵义发生争议，从细胞系的研究发现恶性组织细胞病的异常细胞具有T淋巴细胞受体(Tcr)基因重排而无单核巨噬细胞应有的CD68抗原表达，属于淋巴系统，伴反应性组织细胞增生，故有学者建议将此病命名为周围T细胞淋巴瘤伴噬血细胞综合征。  

woshiyu2007：印象：血液系统肿瘤，淋巴系统肿瘤可能性大。首先考虑的疾病是：多发性骨髓瘤，其次考虑：淋巴瘤。至于肿瘤的确定以及肿瘤的具体分型需要结合多方面的检查。影像学对血液系统疾病的确诊价值有限。主要是形态学方面的发现，也就是医院常规的病理。包括骨髓、血液、淋巴结。有条件的当然要做免疫学、细胞遗传学、分子生物学方面的检查。侧重于以多发性骨髓瘤、淋巴瘤两种病作为初始怀疑的诊断做以上各项确诊检查。

nuifu：淋巴瘤，做肿瘤科的医师都会考虑到。但病理未能确诊前我还是提醒大家，要发散思维。淋巴结活检，骨髓穿刺，外周血涂片，三种获取病理的方式都未能确诊为“恶性”的时候，要注意，是否真的是反应性疾病。长期服用药物，要追问一下，患者近期有无换药或服用特殊药物病史，除外药物反应可能。如easymedicine所说，可以考虑激素治疗，但要与患者家属沟通好。待进楼主进一步提供治疗结果。

luo120120：系统性卡氏特曼病需除外。

zgd197745：头颈部淋巴结受炎症影响可能性大，建议取锁骨上和滑车上淋巴结，我曾经碰到一个类似病例，取了四次活检才确诊是淋巴瘤。
 
lgd82：奇怪，为什么没有提到有没有发热，是否服用“布洛芬，吲哚美辛”影响患者发热表现。发热对淋巴瘤诊断还是很有意义的。
 
brade：为什么不做染色体检查与IG基因重排，为什么不做骨活检？个人观点，本病人按WHO标准可划入淋巴浆细胞淋巴瘤。

nnlong：是不是结节病呀？本病例目前没有恶性疾病的依据，而在呼吸系统疾病里面有一种良性疾病结节病就很象该病人的临床表现(楼主可以查一下相关的资料),结节病的临床表现常有乏力、盗汗伴全身淋巴结的肿大，肝脾肿大，可累及全身多个脏器，血液学上可出现白细胞少，贫血，血沉快，多克隆的球蛋白升高，多部位的活组织常呈良性的反应增生，该病对激素的反应较好！
 
撞钟的和尚：病理回报：滤泡性淋巴瘤Bcl+，CD5-，CD20+，CD45RO+-，CD79a+，CD3+-，Ki-67+

marygaoz：如果是多克隆性免疫球蛋白改变就不是淋巴瘤了，应该是浆细胞的增生，如巨大淋巴结增生、免疫异常等。恶性网织细胞增生不应该有免疫球蛋白异常。目前此种病已经很少很少了，基本是T细胞的淋巴瘤。提供几张组织学图片更好。

marygaoz：nnlong提到结节病。结节病的病理特点很明显：上皮性肉芽肿改变，与结核性肉芽肿难以鉴别，单纯临床我不懂，但如果有病理活检可以鉴别出不少病的。

minggj999：淋巴瘤没确诊前可以冒然上激素吗？！

chenghbcn：透明血管型：占80%～90%。淋巴结直径为3～7cm，大者可达25cm，重量达700g。显微镜见淋巴结内许多增大的淋巴滤泡样结构，呈散在分布。有数根小血管穿入滤泡，血管内皮明显肿胀，管壁增厚，后期呈玻璃样改变。血管周围有数量不一的嗜酸性或透明状物质分布。滤泡周围由多层环心排列的淋巴细胞，形成特殊的洋葱皮样结构或帽状带滤泡间有较多管壁增厚的毛细血管及淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞，淋巴窦消失，或呈纤维化。有些病例增生的淋巴滤泡主要由小淋巴细胞组成，只有少数滤泡内有小生发中心，称为淋巴细胞型。这种类型最容易与滤泡性淋巴瘤混淆。