dayou001：患者男性，50岁，公务员。
患者曾于2010年4月初饮酒后感胸骨后疼痛，胃镜诊断食管下端溃疡性质待查，癌可能。
2010年5月13日行食管部分切除术。
术后病理：食管低分化鳞状细胞癌，浸润管壁全层至外膜，上下切缘及送检切圈未见癌累及，胃左动脉旁淋巴结1/2见癌转移，食管旁淋巴结0/4。分期：pT3N1M0 III期。
2010年6月12日行紫杉醇脂质体240mgd1+奈达铂40mgd1-3方案第一周期化疗。
7月11日行紫杉醇脂质体240mgd1+奈达铂40mgd1-3方案第二周期化疗。
2010年8月7日复查腹部CT提示肝脏多发低密度灶。提示病情进展。
2010年8月9日更改NP方案行第三周期化疗，具体用药：长春瑞宾40mgd1,d8+顺铂30mgd1-4。
2010年9月5日查PET/CT示：食管癌术后改变，肝脏多发结节状FDG代谢增高灶，考虑转移癌可能性大，双侧上颌窦炎，甲状腺右叶良性病变可能，两肺气肿，右下肺炎症，左肾小结石，前列腺增生钙化。
2010年9月9日肝脏TACE，注入药物奥沙利铂150mg+表柔比星150mg+氟尿密啶1g。
2010年10月8日查CT：胸部CT：食管癌术后改变，吻合口上食道管壁较厚，两上肺肺气肿，左下肺机化性炎症，左侧胸膜度增厚。腹部CT示：食管癌术后改变，肝脏多发转移瘤介入术后改变，同前比较大致相仿。
2010年10月13日肝脏第二次TACE，注入药物：恩度30mg+奥沙利铂150mg+表柔比星150mg+氟尿密啶1g。
2010年10月18日肝脏介入后第5天入住我科治疗。
因院外查转氨酶升高（160u/L），入院后予保肝对症支持治疗后复查肝功能正常。
入院后患者渐出现腰痛不适，全身X线检查未见转移。
2010-10-25腰椎MRI提示腰椎转移（L2椎体L5右侧椎弓根处、S1椎体左侧及S2/S3间隙）。
2010-11-2 ECT未见代谢异常浓聚灶。给予帕米磷酸二钠抑制骨破坏。
2010-10-30～11-12行希罗达1.5bid×14天+恩度15mgqd×14天化疗。
期间辅助腰椎局部放疗：3Gy/次×10次。
后因右肩胛疼痛，MRI考虑右肩胛转移，胸椎MRI示：T7椎体T11转移。予右肩胛局部放疗：3Gy/次×10次。
患者放化疗期间伴有疼痛不适，予奥施康定10mgq12h →奥施康定20mgq12h→芬太尼透皮贴剂4.2mgq72h+西乐葆200mgbid→芬太尼透皮贴剂8.4mgq72h+西乐葆200mgbid→芬太尼透皮贴剂12.6mgq72h+西乐葆200mgbid+吗啡10mg肌注PRN+舒乐安定1mgqn（目前）。
主要存在问题：1.患者活动后疼痛明显，以腰痛伴双下肢近端疼痛为主，偶诉有“抽搐样”疼痛（爆发痛）。
2.疼痛后伴有低热不适，在38度左右，最高达38.5度，与百服宁口服后体温降至正常（肿瘤热？）。
3.患者存在焦虑和紧张情绪。
4.下一步镇痛及化疗方案。
请多多指教！谢谢！
tgy888_526：停用芬太尼，口服即释吗啡片重新滴定吗啡剂量，同时加入辅助药物扑热息痛。
baitongblog：建议滴定吗啡剂量后给予微泵持续静脉给予吗啡镇痛。
dayou001：考虑患者疼痛性质倾向于骨转移性疼痛，给予阿米替林25mgbid+氟比洛芬酯（凯纷）50mgqd+意施丁20mgtid+泼尼松15mgqd（下午），芬太尼逐渐减量至4.2mgq12h，目前疼痛控制满意。
请问：会不会存在骨组织感染情况？包括骨结核。
luyangluyang：下一步化疗建议行顺铂+S1+C225方案化疗，可以做做基因方面的检测。
echun：我想说下，T3N1MO术后为什么一直没有行术后放疗，这是外科还是化疗科干的事情？
codydai7388：本人觉得有淋巴结转移应该先行化疗或者放化同步为宜。
wsq5592：凭良心说，食道癌对放疗的敏感性不是化疗所以比的，所以，没切干净的最好先放疗。这个病人经济能力太好了，所以有点治疗过度，上来就是吗啡类的药物止疼，刚开始给点氯芬待因片或者强痛定对神经性疼痛效果就不错，长效吗啡不仅副反应大，而且容易产生依赖性，治疗有效后撤药很难，到最后都是精神因素起作用。作为一个肿瘤科医生，三阶梯止痛不是说说而已，一定要在临床中合理应用。并且用吗啡类长效药物一定要有滴定观念。
xrm1023：1.患者活动后疼痛明显，以腰痛伴双下肢近端疼痛为主，偶诉有“抽搐样”疼痛（爆发痛）。
首先明确双下肢近端疼痛是腰椎转移压迫脊髓导致的，还是盆腔或下肢近端有转移？如果是腰椎压迫脊髓导致的，治疗上以解除或减轻压迫为主，辅以止痛药物治疗。具体做法可以考虑予激素地塞米松针10～15mgivqd，甘露醇针125mlq12hivgtt（可能有一定作用），同时减少腰椎承重，尽量卧硬板床。如果是盆腔或下肢近端转移所致，考虑局部放疗为主，辅以药物止痛治疗。
2.疼痛后伴有低热不适，在38度左右，最高达38.5度，与百服宁口服后体温降至正常（肿瘤热？）。
是否属于肿瘤热，需要排除所有可能的感染因素如肺炎、上呼吸道感染、肠炎、尿道炎等后才能下诊断，温度高低应该不是判断标准。排除放化疗骨髓抑制因素外，白细胞水平可以作为判断的参考指标，白细胞正常，可以考虑肿瘤热。
3.患者存在焦虑和紧张情绪。
多数肿瘤病人都存在不同程度的焦虑或紧张，主要治疗措施是减轻患者躯体上的痛苦（如疼痛）、家属的关怀和医生的鼓励予安慰，其次可以考虑予阿米替林及舒乐安定片药物辅助治疗。
4.下一步镇痛及化疗方案。
下一步镇痛方案方面，部分上面我已经谈到，其次可以考虑予吗啡剂量滴定，联合加巴喷丁及双氯芬酸类止痛治疗（双氯芬酸既可以加强止痛效果，又可以控制肿瘤热）。化疗方案在应用紫杉醇、诺为本等无效情况下可以考虑尝试吉西他滨、西妥昔单抗、多西他赛等药物治疗。肿瘤晚期，在PS评分2分以内应该考虑以化疗为主，否则以其他姑息治疗为主。
