纳差10余天，加重伴皮肤黄染5天一例

yjzys：患者女，30岁，主因纳差10余天，加重伴皮肤黄染5天于2011-01-19入院。病例特点：1.青年女性，急性起病。2.既往“因脱发自2010年10月间断服用中药20天(内有制首乌余具体成分不详)，同时用“制首乌+黑豆”熬水，服用20余天，具体量不详；11月2日开始连续使用“某生发(成分含制首乌)”外用药水80余天，每天2次”。3.患者缘于10余天前无明显诱因出现纳差，伴周身乏力、恶心，未吐，无发热、头痛、头晕，无心悸、气短、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，未行处理，自服“健胃消食片3片tid”症状不见好转。5天前上述症状加重，伴周身皮肤黄染、瘙痒，小便颜色呈浓茶样改变，大便颜色呈灰白色改变，而来我院就诊，门诊查血常规示：WBC：3.14×109/L 中性粒细胞%：39.7%，淋巴细胞%：47.4%，单核细胞%：9.5%。尿常规示：胆红素3+，尿胆原±，血3+(例假污染)。肝功能示：ALT：646U/L AST：354.1U/L TBIL：200.39umol/L，HBsAG(-)。肝炎系列及乙肝五项均未见明显异常。以“药物性肝损害”收入院。4.查体：T：36.5℃ P：76次/分R：19次/分BP：120/80mmHg，神清语利，精神差，全身皮肤及双眼巩膜中度黄染，双瞳正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，扁桃腺不大，颈软，心肺腹四肢未见明显异常。初步诊断：急性黄疸型肝炎(药物性)。入院后给予：1、停止使用“生发药水”，高热量、高蛋白饮食。2.保肝、降酶：多烯磷脂酰胆碱、甲硫氨酸维B1、甘草酸单铵、谷胱甘肽及对症治疗11天后出院。
出院时复查各项指标为：ALT：70.9U/L AST：17U/L TBIL：46.03umol/L，DBIL：20.7umol/L，TBA 12.8umol/L，HBsAG(-)。
出院后口服熊去氧胆酸、双环醇、复方甘草酸单胺，2011年2月24日复查刚功能示：ALT：15.8U/L AST：22.7U/L TBIL：17.09umol/L，DBIL：7.9umol/L，TBA 24.9umol/L，HBsAG(-)。停药。

该患者近1个月出现乏力、食欲差、体重减轻(约2kg)，仍脱发，查肝功能及女性激素6项(排卵期)发现转氨酶及催乳素偏高1天于2011-07-16再次入院。病例特点：1.青年女性，急性起病。2.既往“药物性肝损害”半年，在我科住院治疗，好转出院。近期曾服用“七宝美髯丸、头孢氨苄胶囊、安瑞科”(具体不详)。3.患者近1个月出现食欲差，体重减轻(约2kg)，仍脱发，于1天前在市妇幼保健院体检查肝功能示：ALT 352.0 U/L、AST 150.5 U/L、TBIL 30.0 umol/L、DBIL 8.1 umol/L，查女性激素6项(排卵期)示：P 15.528 ng/ml、PRL 4441.505 mIU/ml、T 6.038 ng/ml，患者近2次月经量较少，但月经周期未见明显异常，无发热、头疼、头晕，无恶心、呕吐、厌油腻，无心悸、气短，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无视物模糊及耳鸣，无意识丧失及二便失禁，无肢体活动障碍，未行处理，急来我院，门诊以“转氨酶升高原因待查 肝炎？”收入院。4.查体：T：36.4℃ P：70次/分R：18次/分BP：120/80mmHg，神清语利，周身皮肤及粘膜未见黄染，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中，扁桃腺不大，颈软，心肺腹四肢未见明显异常。初步诊断：1、转氨酶升高原因待查 药物性肝损害？自身免疫性肝损害？2、高催乳素血症。入院后给予：1.内科1级护理，高热量、高蛋白、低脂饮食。2.保肝、降酶：多烯磷脂酰胆碱、甘草酸单铵、谷胱甘肽及对症治疗。


入院后查：血常规、头MRI+MRA未见明显异常；肝功能示：ALT 162.2 U/L、AST 85.4 U/L、TBIL 33.43 umol/L、DBIL 12.6 umol/L、HBsAg(-)；甲功示：T3 3.16nmol/L(参考值1.2~3.38)、T4 388.42 nmol/L(参考值54.05~173.75)、rT3 2.57 nmol/L(参考值0.46~1.38) 、hTSH 0.08uIU/ml(参考值0.3~5)、FT3 5.18pg/ml(参考值2.5~3.9)、FT4 1.98ng/dl(参考值0.61~1.12)、S-TSH 0.02uIU/ml(参考值0.34~5.6)。甲状腺B超未见明显异常。肝炎系列没事，肝功能示：ALT 70 U/L、AST 51U/L、TBIL 23.3umol/L、DBIL 10.4 umol/L，免疫球蛋白M 3.04g/L(参考值0.6~2.8)，补体、c反应蛋白、类风湿因子电解质都正常，血常规：WBC 4.02*10^9L NE% 44.6%、LYM% 46.5%、中心粒细胞绝对值 1.8*10^9/L(参考值2~7.5)、尿常规示：镜检白细胞 2+、镜检上皮细胞 大量。

因化验单示甲功偏高，随就诊于内分泌科，内分泌科主任问诊、查体后这样写的病历本：
患者自2010年1月(产后5个月)出现脱发，无闭经及腋毛脱落，应用“中药”治疗20天后出现“肝炎”。
近1个月体重下降约2kg，无多汗、腹泻，饮食欠佳，无关节疼及口腔溃疡。
既往体检，无家族史。
查体：浅表淋巴结无肿大，甲状腺Ⅱ度肿大，无压痛及血管杂音，心率110次/分，律齐。双手无明显震颤，双下肢无水肿。
诊断：1、肝炎2、甲亢？3、脱发待诊
建议：1、复查血、尿常规、血沉、肝功能、C反应蛋白、补体C3、C4、电解质、肝炎系列、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗什么NA抗体、甲功六项、甲状腺吸碘试验、甲状腺及肝胆胰B超。
2、继续给予保肝治疗，如心律快可临时给予心得安。

甲功六项：T3 1.17ng/ml(参考值0.78~2.20)、T4 320ng/ml(参考值42~135)、rT3 123.87ng/ml(参考值30~90、hTSH 0.20uIU/ml(参考值0.3~5)、TG-Ab 25.0%(参考值<30)、TPo-Ab 71.84U/ml(参考值<15)。抗线粒体抗体全部阴性。甲状腺B超示：甲状腺峡部稍厚；甲状腺内回声不均匀，血流信号稍丰富。肝胆胰B超未见明显异常。

明日让病人复查以上各项，待有结果再给各位汇报！请各位就以上各项检查结果，给予指点！！！(PS：北方哪所医院的哪位内分泌科专家最权威，实力最强？)

胭脂：建议协和内分泌！

zhangbaosheng：一、病情分析：
1.患者女性30岁，用“外用药水80余天，每天2次”后出现纳差，伴周身乏力、恶心， 皮肤黄染、瘙痒，小便颜色呈浓茶样改变，大便颜色呈灰白色改变，伴肝功能异常。
2.第一次查体：T：36.5℃P：76次/分R：19次/分BP：120/80mmHg，神清语利，精神差，全身皮肤及双眼巩膜中度黄染，双瞳正大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，扁桃腺不大，颈软，心肺腹四肢未见明显异常。第二次查体：T：36.4℃ P：70次/分R：18次/分BP：120/80mmHg，神清语利，周身皮肤及粘膜未见黄染，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中，扁桃腺不大，颈软，心肺腹四肢未见明显异常。
3.甲功示：T3 3.16nmol/L(参考值1.2~3.38)、T4 388.42 nmol/L(参考值54.05~173.75)、rT3 2.57 nmol/L(参考值0.46~1.38) 、hTSH 0.08uIU/ml(参考值0.3~5)、FT3 5.18pg/ml(参考值2.5~3.9)、FT4 1.98ng/dl(参考值0.61~1.12)、S-TSH 0.02uIU/ml(参考值0.34~5.6)。甲状腺B超未见明显异常。
二、初步诊断：急性间歇性卟啉病。
三、诊断线索：
1.青年女性；
2.纳差，伴周身乏力、恶心；
3.小便颜色呈浓茶样改变；
4.肝功能异常。说明：急性间歇性卟啉病与肝功能异常有关，可以出现肝功能异常。有时可并发晚期肝病和肝细胞癌。
5.患者有甲亢。说明：一些急性间歇性卟啉病患者血浆甲状腺激素水平升高，可能源于甲状腺激素结合球蛋白水平的升高。真性甲状腺功能亢进症偶尔并发于卟啉病。
6.反复发作。
四、额外说明：“患者头MRI+MRA未见明显异常 ，查女性激素6项(排卵期)示：P 15.528 ng/ml、PRL 4441.505 mIU/ml、T 6.038 ng/ml，患者近2次月经量较少，但月经周期未见明显异常”。因而考虑高催乳素血症 为排卵所致，考虑为生理性高催乳素血症 。
五、建议：做支持此诊断的检查：尿经暴露于阳光或酸化煮沸半小时后变为红色。尿卟胆原(PBG)定性或定量试验阳性。

sunny原野：为什么一定要把这两次住院原因归结到一起呢？第一次住院考虑药物性肝损伤，但是为什么患者的临床表现却倾向于梗阻性黄疸呢？药物性肝损伤引起梗阻性黄疸的还是比较少见吧！(可能是我见的比较少)；第二次住院考虑甲亢，诊断依据：纳差、体重减轻、脱发、月经变少，甲功异常、肝功异常，甲状腺B超示：甲状腺峡部稍厚；甲状腺内回声不均匀，血流信号稍丰富。

yjzys：第一次查腹部B超及肝脏CT了，均未见到结石及梗阻。今天上午再次找内分泌科主任就诊，他说基本可以诊断甲亢，让再查个甲状腺摄131碘试验及甲功，说要鉴别一下是甲状腺炎还是格维斯氏病。患者7月初曾自觉咽痛伴发烧2次，体温在38~39度，按急性上呼吸道感染处理，给予头孢氨苄及安瑞克对症处理。7月4~11号曾3次进食大量海带，12号查得肝功和女性激素，18号查的第一次甲功。患者目前诉颈部两侧酸胀感，咽干。

wanglvye：基本可诊断Graves，积极保肝、抗甲药物治疗。

chali1111：初步认为患者此次表现与外用药水无关。可能是甲亢本身或抗甲状腺药物所致的肝损伤。建议行肝功检查，并行尿胆原和尿胆红素检查。

klxzhshk：我认为是甲亢导致的肝功能损伤，以肝功能异常首发.控制甲亢，可以控制肝功能的继续损伤.肝功能从前就有问题。

zxd-2011：本人认为患者的临床表现及甲功检查均支持甲亢诊断，因积极治疗甲亢。

sihan1982：支持甲亢诊断。

yjzys：最终诊断出来了！！！甲状腺炎！！！
今天的化验结果是：甲功：T3 1.68ng/ml(参考值0.78~2.20)、T4 169.2 ng/ml(参考值42~135)、rT3 55.04ng/ml(参考值30~90)、hTSH 0.59uIU/ml(参考值0.3~5)；吸碘试验：2小时 6%、6小时 9%、24小时 13%；肝功：ALT 78 U/L、AST 45U/L、TBIL 24.8umol/L、DBIL 9.9 umol/L；女性激素6项也基本上都恢复正常了！
检查期间只使用了保肝药物和Vc和复合维生素B。
内分泌科主任看了说是甲状腺炎，第一次检查时正处于甲亢期，大量甲状腺滤泡破坏，甲状腺素释放入血，同时抑制垂体分泌促甲状腺素，所以化验甲功示：甲状腺素偏高，促甲状腺素偏低，而且残余的甲状腺滤泡吸碘率就偏低了，而第二次肝损害也是由此引起。
治疗方面：主任说不用吃药治疗，注意心情舒畅、多休息，3、4周后复查即可！
终于查明白了，感谢大家的帮助与支持！！！  

凯德尼：我觉得也向亚甲炎，早期病毒破坏甲状腺滤泡细胞就可以有甲亢上述的那些表现，甲亢未控制的时候就可以有肝损害和血象改变，值得学习。