五、主要感染类型与诊治
1、院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎：
鲍 曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者， MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长 [7]。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现（如发热，白细胞及/或中性分类、 C-反应蛋白增高）以外，应当参考以下几点：（1）与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（2）宿 主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；（3）正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加 重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；（4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义； （5）2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。
目前对于鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于2周[33]。呼吸道分 泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌肺炎迄今仅有非对照的小样本的 临床病例研究或个案报道，缺少随机对照临床试验，尤其是大样本的随机对照临床试验。尽管如此，治疗XDRAB、PDRAB仍需进行适当联合 [34]。抗菌治疗具体参考抗菌药物治疗部分。
2、血流感染（包括留置管相关血流感染）：
鲍曼不动 杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染 [35-36]。重症患者，鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植 [37]，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是伴有血流感染临床表现时，应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有 效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准。
鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程 度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗 至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天。若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉 炎4~6周 [38-39]。
祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节。所有血流感染患者，均应排查可能的来源。导管相关性感染，应尽可能拔除导管，特别是短期留置导 管及分离菌株为耐药菌时 [38， 40]。一定要保留导管的，若出现严重全身性感染、迁徙性感染或敏感药物治疗72小时以上仍存在感染表现的，应立即拔除。对革兰阴性杆菌所致的导管相关性 感染尚无抗菌药物封管治疗的推荐。对装有起搏器或植入性除颤器、人工心脏瓣膜的患者以及敏感抗菌药物治疗并拔除导管后仍表现为持续性菌血症和（或）发热 的，应查找感染迁徙灶，建议行心脏超声检查，有条件可行经食道超声检查，以除外感染性心内膜炎。
另外，外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗。
3、术后和外伤后颅内感染：
鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管，其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用等。鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染治疗时应警惕混合感染[8， 41]。
鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物。如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗， 疗程往往需要4～6周 [8]。合并颅内压增高、呼吸衰竭者，在综合治疗基础上加用脱水剂治疗效果仍不满意者，可采用脑脊液引流，但应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早 去除植入的异物，以减少继发感染。
4、腹腔感染：
鲍曼不动杆菌可以通过血流或淋巴管途径导致腹腔感染，但绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出现鲍曼不动杆菌腹腔感染。
鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等。常见的症状为畏寒发热、腹痛、恶心呕吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可仅出现腹水白细胞的升高，而无明显感染毒血症表现。
腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌。患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 [42]。鲍曼不动杆菌腹腔感染抗菌治疗参考药物治疗部分。
5、泌尿系感染（主要指导尿管相关泌尿系感染）：
鲍 曼不动杆菌的泌尿系统感染可通过血流或淋巴管途径，但绝大多数由尿道口的上行性感染引起。其发病高危因素包括：医疗相关因素，如手术治疗、留置导尿管、局 部用药；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄；全身长期使用抗菌药物；放疗与化疗；机体免疫功能受损；长期卧床等 [43]。
鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等，并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染，在临床上与其他细菌所致感染无明显区别，诊断需依据病原学检查。
尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前儿童，以及拟行泌尿外科手术者外，一般不推荐抗菌 药物治疗。如考虑留置管相关泌尿道感染，且留置管已留置一周甚至更长时间，在使用抗菌药物之前应先更换或去除留置管，留取尿培养及药敏，保持引流通畅。鲍 曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物疗程应区分对治疗的反应及是否有导尿管植入：如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7d；对于导尿管相关泌尿道感 染，如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐10~14d，甚至需要21d；如临床治疗效果不佳，除反复留取尿培养指导抗菌药物调整外，需进一步加强引流，寻 找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 [44-45]。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物的选择参考共识抗菌药物部分。
6、皮肤软组织感染：
皮 肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、艾滋病、长期住院的 重症患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌引起的皮肤软组织感染并非常见，其中又以肠杆菌科细菌为主，鲍曼不动杆菌较少见。鲍 曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等 [46-47]。
分级诊断主要通过临床表现及严重程度进行分级，目前分为4级。1级只有局部症状体征；2级伴有发热等全身症状，但无并发症；3级合并中毒症状，如心动过 速、呼吸异常等；4级为脓毒症或威胁生命的感染，如坏死性筋膜炎。按复杂程度可分为单纯性和复杂性，前者包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝组织炎等；后者 指存在明显的基础疾病或由创伤并发的感染，常引起严重深部软组织感染，应提高警惕，早期识别 [48]。
治疗原则：根据分级、分类，采取局部治疗与全身用药相结合，抗菌治疗与辅助治疗措施（如换药、清创、手术等）相结合。通常3级及以上患者需住院，单纯性感 染（如单个疖或毛囊炎）简单外科处理即可，复杂性感染应选择敏感并且局部浓度高的药物（如敏感的β-内酰胺类抗生素），具体抗菌治疗方案见抗菌药物治疗部 分，必要时外科手术。疗程因病情而异，复杂性感染可能需要较长的疗程。
