患者女性，43岁，布加综合症查因

病史特点：

患者女性，43岁，汉族，已婚，农民，因间断腹胀4个月，加重伴腹痛1周于2006年2月8日入院；患者于4个月前无明显诱因出现腹胀，伴有中上腹部疼痛，无发热、盗汗、恶心、呕吐，无纳差、乏力、腹泻等不适，当时未行诊治；于2005年12月19日就诊县人民医院行上消化道造影检查提示胃下垂，未行治疗；于06年1月份自感中上腹部疼痛较前加重，再次就诊县医院，行胃镜检查提示充血渗出性胃炎，给予抑酸、保护胃粘膜等药物治疗，疼痛有所缓解；1周前自感腹胀、疼痛较前加重，无发热、恶心、纳差、乏力、腹泻，于2006年2月6日就诊县医院行超声检查提示腹水、脾大，肝功能正常，于2月8日就诊我院行超声检查提示1.肝内小囊肿，2.腹水（＋＋），3.胆囊、脾脏未见明显异常，乙肝六项提示乙肝表面抗体阳性，肝功能正常，以腹水原因待查收住我科。发病以来，体重减轻约3kg；入院查体，神志清楚，精神可，全身皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未发现明显异常，腹软，下腹部膨隆，全腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区稍有叩击痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。入院后行血常规、大便常规正常；尿常规：蛋白（＋），潜血（＋＋＋），上皮细胞（＋），细菌（＋）；抗－HCV阴性；血沉16mm/h；超声：1.子宫大小正常，2.盆腔少量积液，3.双侧附件区未见明显异常，4.双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；腹水生化：总蛋白40.7g/l，腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶均正常，腹水常规：淡黄色、微混，粘蛋白定性试验3＋，红细胞计数700个/ul，有核细胞计数1480个/ul，多核7%，单核93%；AFP5.3ug/l，CEA12.7ug/l；入院后给予利尿、抗感染治疗；治疗后复查尿常规：蛋白（＋＋＋），潜血（＋＋＋），上皮细胞（＋＋＋），细菌（＋＋＋），红细胞72个/ul，白细胞40个/ul；肾功能检查正常；入院第5日结核抗体检查阴性；PPD试验结果阴性；血尿原因不明，由于患者不同意对血尿行进一步检查，未行相关检查；患者住院治疗1周，症状减轻后出院；患者出院3日后，因腹胀再次就诊我院，收入消化内科，入院给予利尿、抗感染治疗；入院后腹部B超检查回示：脾脏略增厚，肝光点增粗，子宫、附件、胆囊、胰腺及双肾未见明显异常；下腔静脉彩超提示布加氏综合征。腹水检查：淡黄色、微混，粘蛋白定性试验＋，红细胞计数2490个/ul，有核细胞计数1230个/ul，多核11%，单核89%，总蛋白39.7g/l，腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶均正常，腹水中未见癌细胞。血常规检查：血红蛋白104g/l，白细胞、红细胞、血小板均正常；尿常规：蛋白≥3.0g/l，红细胞328个/ul，白细胞82个/ul；于入院第8日行下腔静脉造影检查提示：布加氏综合症；于当日患者出现呕吐，呕吐呈非喷射性，呕吐物呈咖啡样，潜血检查提示阳性；按上消化道出血给予对症治疗；次日患者排黑便1次，大便检查潜血阳性。入院第9日行CT检查提示：肝内胆管略扩张，可见点状钙化，脾大7个肋单元，胆囊呈椭圆形密度略高，胰腺未见异常，可见腹水，两胸腔少量积液；根据以上病史、病情演变过程及相关检查结果、治疗情况，需讨论以下问题：

1. 患者原发疾病是什么？

2. 还需要作那些检查？

3. 应与那些疾病鉴别？

我是月亮：

病史特点如下：１中年生育女性，起病缓，病程较长；２以腹涨腹痛为主要表现；３实验检查：血尿、蛋白尿，渗出性腹水，脾大，胸腔积液，彩超提示布加氏综合征。布加氏综合征能解释腹水脾大，胸腔积液但不能解释肾脏损害。故门静脉血栓形成考虑继发性的。根据蛋白尿的情况有肾病综合征，就有高凝状态，而且肾病综合征首先需排除继发性的。首先需要考虑结缔组织疾病的可能，ＳＬＥ、血管炎？应复查抗核抗体谱，Ｃ３Ｃ４免疫球蛋白，抗心磷脂抗体，血管炎相关抗体。肾脏损害是明显的，应动员病人做肾脏活检。淋巴瘤的可能性小，出现肾脏损害多有高尿酸，暂不考虑。

唐朝农民：

肝小静脉闭塞病？

zdyxyxukaijin：

病人有明确的腹腔感染，楼主未提供病人详细的体温、血象资料；未提供腹水培养、尿液培养的结果；第一次住院病情一度减轻但未提供抗生素使用情况；造影提示为布加但未告知是哪一类型，如是血栓（抑或癌栓）造成的，那血栓是否延续到了肾静脉回流处（回流障碍可出现血尿、蛋白尿）。可能是楼主为提高讨论的难度故意隐去了，但个人觉得这些资料对判断病因非常重要，单凭目前提供的资料还很难给出明确的原发病诊断。我们可以罗列一下患者受累的脏器情况，有助于诊断与鉴别诊断。受累器官有：肾脏（蛋白尿、血尿、菌尿）、肝脏（胆管扩展、钙化斑）、浆膜腔（胸腹水、炎症性腹水）、消化道（黑便）、腔静脉（布加氏综合症）。

个人感觉明确布加是综合症的类型、病因非常重要，可以作为明确诊断的突破口。如为下腔静脉闭塞且栓子和肾静脉关系密切，需排除肾癌合并下腔静脉癌栓形成可能，可行肾脏CT、MRI检查；如考虑为血栓，则可能是血液高凝状态、局部血管结构异常、血管内膜破坏所致，高凝状态可用肾病综合症来解释，结构异常多为先天性，血管内膜受损常提示为大血管炎，建议查ANCA、MPO、PR3排除血管炎，尿红细胞形态可协助判断血尿来源，必要时可行肾活检。

病人腹腔感染需排除结核性腹膜炎、继发性腹膜炎可能，可行腹部平片（了解是否存在腹膜多发性钙化并明确是否有隔下游离气体）、腹水结核菌培养和找抗酸杆菌；继发性腹膜炎病因以肿瘤侵犯腹腔空腔脏器，或克罗恩病、肠结核、肠道淋巴瘤等累及胃肠可能性大。行NAP积分、骨髓常规、胸水常规、胸腹水培养有助于判断腹膜炎是肿瘤性的还是感染性的，但此病人以在原发病基础上的继发腹腔感染可能性大。请外科会诊是否有剖腹探查的指针。

wolf1：

请大家通过腹水的性质鉴别等方面考虑。

结合病史进行全面考虑,明确的说这个病人布加综合征为继发性的.再深入讨论。

wolf1：

zdyxyxukaijin提得很好。

这个病例最终结果出来了，曾经我们对这个病例的讨论也有诸多疑问，好像内容不全等，且最终有些原因还是不太清楚的。

但我们可以通过学习，

了解一下布加综合征的病因，先天性？继发性？

腹水的鉴别，

血尿的鉴别

上消化道出血的原因，

并提出相应的鉴别，及自己的疑问。

需要继续完完善何种检查，将来我们如何对待这类病人。

wolf1：

现在公布最后结果，且患者最后诊断为：胃癌。（行内镜病理证实）

这样可以解释上腹纳差、乏力、腹痛等症状，且最后出现腹水、消化道出血。

诊断思路：此患者以腹胀、纳差不适等症状为首发症状，给予抑酸、保护胃粘膜等药物治疗，疼痛有所缓解，后出现腹水，为典型渗出性腹水，超声、CT示布加综合征，但布加综合征引起的腹水为漏水液，不太符合，除非 合并感染及结核等，但患者没有明显腹腔感染诱因，抗菌素应用无效，结核要考虑，且出现在 有血尿，肾结核要考虑。此患者曾予抗痨治疗一月，无效，且腹水ADA阴性（ADA阳性对结核性腹水特异性几乎达100%），可予排除。所以要考虑癌性腹水可能。

由于此前患者曾行胃镜示胃内未见有占位，以致于没有考虑。所以提醒大家要注意复查，并不是说要乱检查，重复检查，而是提醒大家行胃镜检查时要仔细，特别是对于胃镜检查来说，由于种种原因，多数医师不反转镜子，以致贲门胃底的病变遗漏。

此患者由于拒绝继续行手术及相应的检查，放弃治疗，所以对于血尿原因及布加综合征原因不得而知，可能布加综合征原因为肿瘤致高凝、癌栓形成或压迫所致等。