继发性骨质疏松病例一例

天青地白:近来收治1例骨质疏松患者，本人考虑为继发性，但病因不明，想借此版块请大家讨论一下，对诊治给予指导。

一般情况：男性，26岁，司机。

病史经过：1年半前，无明显诱因先后出现左、右足跟部行走时疼痛，休息及静卧时疼痛消失，未予重视。此后不久渐出现腰部及右大腿内侧行走时疼痛，休息及静卧时疼痛消失，行按摩、理疗等无效。以上症状呈进行性加重，并发展至双侧肩部、胸部、髋部活动性疼痛，表现为行走、翻身起坐疼痛，不动不痛。期间曾以“腰椎间盘突出”医治较长时间无效。起病以来精神、食欲较好，二便正常，体重无较大变化，睡眠因夜间翻身疼痛而受一定影响。

既往史：正规预防接种，有“慢性乙肝”病史6年，曾多次查乙肝标志物呈“大或小三阳”，未正规治疗。1年前曾因“骨痛性中耳炎”行手术治疗(术式不详)。无过敏史，无外伤、手术史，无输血及血制品使用史。其他系统无重大病史。

个人史：重庆人，中专文化，无烟酒嗜好，无放射性毒、食物沾染史，已婚，育1女，配偶及女儿均体健。

家族史：父母健在，均无重大病史。

查体：生命体征正常，神清语晰，对答切题，反应良好。中等偏瘦体型。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅、五官、四肢无畸形。颈软，脑膜刺激征(-)。胸廓、心肺未查见异常。腹平、软，肝肋下未扪及，脾肋下2-3cm，表面光滑无压痛。肝脾肾区无叩痛。移浊(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统：左耳听力下降，骨导＞气导，Web试验偏左侧，余颅神经(-)。四肢肌肉无压痛及肌束颤动，冈上肌、冈下肌、胸大肌、斜方肌、臀肌轻度萎缩，双侧对称。双上肢肌力、肌张力均正常，双下肢肌力因患者疼痛而检查不合作，双下肢尤其右下肢肌力偏高，考虑为因疼痛而产生的保护性姿势。四肢浅感觉对称，无减退。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射亢进，双侧踝阵挛(+)，右侧更易引出，腹壁反射存在、对称。病理征(-)。双侧指鼻试验正常。双侧直腿抬高试验(±)，有右侧腹股沟及臀部牵紧感。皮肤无多汗、少汗，括约肌功能正常。脊柱居中，T4棘突压痛。起坐、翻身困难，行走缓慢。

辅助检查：

血常规  WBC(×10*9)  RBC(×10*12) PLT(×10*9)

第1次  3.40   4.30   60

第2次  3.75   4.30   51

第3次  4.43   4.10   43

第4次  3.30   4.84   74

第5次  3.80   4.35   74

肝功：

指标：TBIL(umlo/L) DBIL( umlo/L) IBIL (umlo/L) ALP(IU/L)

正常值： ＜21   ＜6   <18   ＜128

第1次　　　45  　　　　22.3  　 16　　　　　355

第2次　　　35.4  　　　9.3  　　 26.1　　　　　458

尿常规

指标：　尿蛋白  尿胆元  尿PH　  尿比重

第1次  　 ±   　±

第2次  　 ±   　±   5.5   1.030

第3次　　 ++   　±   5.5   1.030

大便常规，肾功(2次)，甲功(2次)，尿本周氏蛋白(2次)，心肌酶谱，免疫球蛋白：正常。

HIV，HCV，TP，ASO，RF，CRP，AFP，CEA等均为(-)；自身抗体谱：抗hRNP/Sm抗体、抗Sm抗体、抗ss-A抗体(抗Ro-52抗体)、抗Rib，P-Prot抗体、抗ss-B抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗CENP抗体、抗ds-DNA抗体、抗Histoncs抗体均为(-)；

血钙，24小时尿钙，TCO2，血沉均正常。

血磷：0.4mmol/L(第1次)，0.78mmol/L(第2次)，0.55mmol/L(第3次)，均↓(正常值：0.96-1.62)。尿磷：9.69mmol/24h↓。

血铜9.2umlo/L↓(正常11-22)，血镁0.63umlo/L↓(正常0.67-1.04)，血清铁8.5umlo/L↓(正常9.17-29.5)

尿酸455.4umlo/L↑；乙肝标志物：HBsAg(+)，抗HBc(+)，前S1抗原(+)，HBV-DNA<500/ml。

血清蛋白电泳：α1球蛋白3.9%↑，γ球蛋白25.2%↑；β球蛋白、白蛋白、α2球蛋白均正常。

激素测定：甲状旁腺激素＜18ng/dl(正常范围)；FSH1.8mIU/ml(正常1.5-12.4)，LH1.22mIU/ml↓(正常1.7-8.6)，E249.5pg/ml↑(正常7.63-42.6)，孕酮<0.095nmol/L↓(正常0.7-4.3)，睾酮953.2ng/dl↑(正常280-800)，PRL697.00uIU/ml↑(正常98-456)，HCG+β<0.100 mIU/ml(正常<2)。

B超：肝回声增粗，包膜不光滑，胆囊壁不光滑，脾大(脾厚5.2cm，上下斜径15.0cm，脾静脉主干内径1.1cm)，胰肾未见异常。

胃镜：慢性红斑渗出性胃炎，食管、胃底未见静脉曲张。

腰穿：脑脊液清亮，压力120mmH2O，生化、常规均正常，未找到抗酸杆菌，新隐球菌，奎肯氏试验提示椎管通畅。

电生理：右侧肌股神经、腓深神经、胫神经运动传导正常；H反射提示右侧S1神经根传导稍减慢；

双下肢体感诱发电位提示：双侧腘窝远端传导异常，右侧腰髓段异常，右侧腘窝至腰髓段异常。

肌电图：右侧腓神经呈失神经性表现，右侧股直肌肌电表现正常。

骨穿：增生性骨髓像。

ECT：①中央骨髓造血功能稍增强，外周骨髓轻度扩张；②脾脏增大，Ⅱ级显像，提示脾功能亢进；③肝脏大小及摄取功能正常；④颈胸部未见异常高代谢活性组织，未见甲状旁腺异常片像。

X线片：左右手及右股骨片均未见确切异常。

胸椎、颈椎MRI未见异常。

骨关节CT：右侧跟骨骨折可能性大，左跟骨类圆形骨缺损区；腰5左横突、骶骨、耻骨連合多处轻微骨折可能性大。

胸腹部CT：①右肺上叶前段见少许条索状阴影，气管通畅，纵隔及肺门淋巴结无肿大；心脏大血管未见异常；双侧胸腔未见积液。②肝脏形态、大小、实质密度未见异常，肝内外胆管无扩张；脾脏增大，最厚径8cm，下极超过肝下缘，其内见斑点状钙化影；胰腺、双肾未见异常；胳腔未见积液。

骨扫描：双侧肩胛骨、双胸锁关节、多处肋骨、双侧骶髂关节、骶骨、右髋骨、双侧足骨显影剂异常浓集，其中肋软骨连接处呈“串珠状”异常浓集，双侧骶髂关节与骶骨呈“H”型异常浓集，考虑代谢性骨病可能性大，多发性骨髓瘤待排。

骨密度检测：骨密度中度以上降低。T评分：－2.4，Z 评分：－2.0。

目前治疗：依降钙素10U肌注，qd；格列福斯10ml-20ml iv qd；

立庆1粒qd；钙尔奇D 1粒qn；21金维他1粒bid

其他：保肝，对症等。

以上治疗已10天，全身骨痛稍有减轻，但时有反复。

lin0701:如此年轻患者肯定不是原发性骨质疏松。

该患者进行了较全面的检查，但还有一些疑问需要楼主澄清：

1.查体中是否注意患者有无肋骨压痛，双下肢是否有畸形，如X或O型腿

2.患者是否有贫血，ESR如何？是否做了24小时尿蛋白定量？肝功能中，球蛋白数值多少？是否升高？

3.患者血钙和24小时尿钙具体是多少？

根据现有资料，本人认为该患者应考虑

1.低磷软骨病，患者几次血P明显低于正常，血碱性磷酸酶增加，应查腰椎和骨盆X光片，检查是否有骨软化表现，如有条件可查血1，25（OH）2D3。

2.范可尼综合征：建议查磷负荷和糖负荷实验，血气和肾小管酸化功能，血电解质和24小时尿电解质，如提示该病，有条件应查24小时尿氨基酸分析

3.需要进一步除外MM，患者作了骨穿，不知浆细胞比例如何？尿本周蛋白阴性和一次骨穿阴性不能除外MM，如有必要还应做免疫固定电泳和血尿轻链检查

治疗方面建议补充活性维生素D3和中性磷

ivyguard:同意楼上的意见，这个病人诊断骨软化比较合适，特别是低磷抗D性骨软化的可能比较大，这种疾病可能骨软化与骨质疏松并存，但发病机理与维生素D及磷的代谢或作用有关，原发性骨质疏松除了年龄及性激素的变化外，原因不明。除了1，25二羟D3外，其前体物质也应查。MM不能除外，多检查几次。治疗VitD的剂量宜大一些，还要查一查其它中毒的可能，如铅。

lideqiang:该病例检查全面 ,比较完整 , 但仍有些方面需要进一步完善,1.是否有贫血?骨穿结果如何?需要除外MM,但从目前的化验检查来看,低血磷 ,正常的血钙和尿钙, 高碱性磷酸酶,PTH正常,骨扫描显示双侧肩胛骨、双胸锁关节、多处肋骨、双侧骶髂关节、骶骨、右髋骨、双侧足骨显影剂异常浓集，其中肋软骨连接处呈“串珠状”异常浓集，双侧骶髂关节与骶骨呈“H”型异常浓集，低磷抗D骨软化病诊断成立. 高球蛋白血症 ,白细胞低 ,脾大,肝功异常,尿蛋白+2,有自身免疫性疾病的证据. 故, 低磷抗D伴骨软化的病因可能是自身免疫性疾病的结果.基本符合邱明才教授提出的感染-免疫-器官损害-功能障碍的理论.低磷抗D骨软化病的发病机理目前还不明确,需要进一步研究. 但我们能从现有的免疫环节进行干预,尽可能的阻止免疫累及器官的进一步损害.治疗上,给与 罗钙全+钙剂+中性磷,糖皮质激素. 建议患者就诊于天津医科大学总医院内分泌科邱明才教授进一步诊治.

天青地白:感谢以上各位的热心指教！对于你们提出的问题我作以下答复：

1.患者有肋骨压痛，但程度不重；双下肢外观无畸形，不呈X或O型腿。

2.患者不贫血，多次反复查血常规RBC平均4.34 ×10*12，Hb130g；ESR共查4次，仅1次达35mm/h，其余3次均＜10mm/h；24小时尿蛋白定量正常，为4.15mmol/24小时；肝功能中，球蛋白26.9g/L(22-36g/L)，复查一次也正常。

3.患者血钙正常2.23mmol/L，24小时尿钙4.15mmol/24小时，24小时尿磷9.69mmol/24小时。

4.腰椎和骨盆X光片未查，CT提示：腰5左横突、骶骨、耻骨連合多处轻微骨折可能性大；本院未开展血1，25（OH）2D3测定。

5.骨穿3次均未见浆细胞比例异常，2次尿本周蛋白阴性，免疫固定电泳和血尿轻链检查未作。

你们的所考虑的问题有的我也考虑到了，但有些指标没有条件查。因为主要是考虑为骨软化症，在用降钙素＋钙片治疗骨质疏松的同时，我们已经给予活性D3和中性磷(格列福斯)补充，并随时监测血磷、血钙水平，防止水平过高而出现毒副作用。目前治疗已经13天，患者感全身骨痛明显减轻，但仍有反复。总之，以活性钙+钙剂+中性磷＋降钙素的治疗方案是有效的。看了你们的意见，我想我目前的治疗方向应该没有错，这增添了我的信心，之所以放到网上来讨论，是怕万一遗漏诊断或有考虑不周的地方，耽误了治疗，必竟，这种病人我还是第一次遇到。

haijie0826:我想还应该检查一下病人的PSA水平，我接触过一个病人是历经周折才诊断的前列腺癌全身骨转移。

QMC:To 用降钙素治疗该病人有些不妥,可以缓解疼痛,但不能治疗该病的主要问题.我不赞成将该病人诊断为继发性骨质疏松.邱明才

溪水:另外我也认为现在园子里讨论的骨质疏松患者像低磷性骨软化症,应用降钙素没有强的适应症.邱教授为什么考虑为原发性骨质疏松?是青少年特发性?

QMC:溪水:您错误理解我的意思.这种病人本来就不应视为骨质疏松,既不是原发,也不是继发.而是免疫疾病所致的多脏器损伤.低血磷软骨病是其中一部分,还有白细胞减少等.

天青地白:谢谢邱教授的指点！

我将该病名为“继发性骨质疏松”是因为当时我能够明确的就是有骨质疏松情况存在，而最后诊断我还不知道是什么，就姑且那么叫它了，成人骨软化症我见得很少，虽然怀疑却不敢妄下结论；再者，考虑到用降钙素确能缓解患者疼痛。目前该患者症状明显减轻，血钙、磷处于监测中。

那么降钙素是继续用还是停止使用了呢？另外，治疗上还有什么不妥和没考虑到的地方，还请您多多指教！

天青地白:还有，我的分低，邱教授的关于骨病的感染-免疫-器官损害-功能障碍理论贴子，我看不到，但我对此非常感兴趣，不知能否让我学习学习。谢谢！

quanxt:to 天青地白：该病过去就诊断为低磷抗D软骨病。现在我的认识就又有新的进步。白细胞减少也是疾病的一部分。所以，应该综合考虑。降钙素应停用，改用罗钙全，每日剂量可达5-6片，补充钙剂0.5克和中性磷。可以试用小剂量强地松5mg,tid,观察白细胞和ESR的变化。患者骨痛会逐渐减轻。其根本原因是肾小管，特别是近曲小管受到了免疫损伤，多种物质的回吸收障碍和1阿尔发羟化酶受损，不能合成1，25（OH）2D3，后者对于肠钙磷吸收和肌肉内的钙磷调节起着至管重要的作用。肾漏磷是又一大特征。所以，无论如何补磷，血磷都很难达到正常。我们见这种病人很多，来自全国各地，被误诊的病人太多了。加强这发面的学习和知识的普及非常重要。目前，学术界受药厂的左右非常厉害，有些教授也不负责任，包括提出原发和继发骨质疏松的Riggs可能也处于商业利益，我们要保持清醒的头脑，真正了解疾病的内涵。邱明才

天青地白:谢谢邱教授的指点！

lcyan8306:这个病人的血清碱性磷酸酶水平有增高，贵院能否查骨特异性碱性磷酸酶（bALP）？还有反映其骨吸收活性的代谢标志物？在治疗前后可以观察患者对药物的反应，比患者自身骨痛的症状更敏感，更有说服力！

QMC:To lcyan8306:我个人认为,若用罗盖全使骨痛减轻就说明了骨痛的原因,要比BALP更敏感.邱明才

天青地白:目前已经用活性钙（口服　2.0ug/日）+钙剂（1200mg元素钙/日）+中性磷（含磷30mmol/日）治疗20天，该患者的骨痛一天比一天减轻，连症状最重的右大腿上内侧、右骶髂关节等处疼痛均有不同程度减轻，已经能自行翻身、起坐，仍需搀扶行走、仍有肋骨压痛。而依降钙素10U/日，使用2周后已经停用。5天前已经加用强的松6mg　3/日。嘱病人高磷饮食。

我们每3－4天复查血钙、镁、磷等水平，血钙、镁均在正常值内，但血磷一直呈持续低水平（0.5mmol/L－0.6mmol/L(共3次)，正常值：0.96-1.62），未有较大提升；以上治疗期间，我们再次行骨穿，骨骼报告为“大致正常骨骼象”，查PSA（－）。

总之，以上治疗对症状有效，但生化指标无明显改变。

还有什么更好的治疗手段吗？怎么才能让血磷提升更快呢？

天青地白:有人回我“格列福斯”的具体情况，现将其药物说明简单转录如下，以作回答：

通用名：?甘油磷酸钠注射液

商品名：格列福斯

主要成份：甘油磷酸钠，为α-甘油磷酸钠与β-甘油磷酸钠的混合物。每支（10ml）含无水甘油磷酸钠2.16g（相当于磷10mmol，钠20mmol），渗透压2760mosm/Kg.H2O，PH值7.4

药理毒理：肠外营养的磷补充剂。

药代动力学：90%经肾排泄，10%经粪便排泄。

适应症：成人肠外营养的磷补充剂；磷缺乏病人。

用法用量：静脉滴注；通常每日用量为10ml，对接受肠外营养治疗的病人应据实际需要酌情增减。静脉给药时，每10ml可加入5%，10%葡萄糖液或氨基酸液500ml中，4－6小时内缓慢滴注。

不良反应：未发现明显不良反应。

禁忌：严重肾功不全、休克和脱水患者；对本品过敏者。

注意事项：本品系高渗溶液，未经稀释不能输注；注意控制给药速度；长期用药应注意血钙、磷变化。

生产厂家：华瑞制药有限公司

QMC:钙剂补充越多,血磷就越难升上来,因为在肠道钙磷的吸收存在竞争机制.邱明才

vivianwei:该患者诊断应是低磷抗D软骨病.此类患者的血磷可呈持续低水平状态,主要由于人体肠道钙磷的吸收存在相互影响,大量钙的摄入可影响磷的吸收.正常成人血钙磷的乘积在35-40之间,钙磷浓度呈相互消长关系,钙补得过多,磷就越低.可将钙剂减到600mg元素钙/日,中性磷剂量加倍,活性钙1.25-1.50ug/日.此外骨病的改善较慢,不可操之过急.

邱明才:vivianwei 说得非常好！

ljx7721:对此病例很感兴趣,有一点疑问请教楼主。

检查性激素的目的？如何解释实验结果？

shaoka:我想问一下上面各位楼主，强的松该用多久？为何不尝试肠道补磷？为何不考虑一下其他羟化酶缺乏症？