病史特点：
实习三个月，遇见一例重症肺炎，治疗中抗生素4天内换了5次，现拿出来向各位老师学习。这是我第一次发贴，倘若其中有一处可取，恳请版主给加一分，因为园子里很多帖子都看不了～～先行谢过！
此病例发生在医院抗生素严格管理的风口浪尖……
2011-10-21下午，内分泌科会诊大夫被请到急诊室会诊，是一个男性患者，41岁，糖尿病7年，因发热3天来诊，体温最高41.5℃，随机血糖：16.9mmol/L，血常规：WBC6.25*10*9/L，NE85.91%，尿常规：酮体（2+），红细胞（3+），蛋白（3+），肺CT：双肺多发结节高密度影（见图1）。曾给予青霉素及对症治疗，效果不佳，欲转入病房。会诊大夫觉得问题不大，就收了。
入院症见：高热，寒战，咳嗽，咳黄痰，量少，不易咳出，无痰中带血，无咽痛，无胸痛，无胸闷，无恶心呕吐，腹泻，小便频，无尿频尿痛。查体：T40℃，P124次/分，R21次/分，BP140/90mmHg。神志清，精神可……全身皮肤黏膜无出血及恍然，浅表淋巴结未及肿大……口唇无紫绀，眼部充血，双扁桃体Ⅰ度肿大……双肺呼吸音粗，未闻及罗音……肝脾未及……。辅查：随机血糖18.1mmol/L，尿酮体（—），EKG：窦速，广泛导联ST-T改变，血常规：WBC2.43*10*9，NE84.8%，PLT20*10*9，谷丙，谷草，肌酐69umol/L，尿素氮5.4mmol/L，钾3.5mmol/L，CK-MB6u/L。
问题来了：该如何解释高热？上感？肺炎？尿感？还是其他？白细胞和血小板又为什么会低？
虽然各方面诊断都没有足够的依据，但是感染总是有的，首先应当抗炎治疗，并控制血糖，防治并发症。值班大夫很紧张，想用好一点的头孢，主任不同意，告诉主班大夫患者生命体征稳定，没什么好紧张的，而且现在医院抗生素管的这么严格，用邦达就行了。主任的意见小大夫能不听吗，于是给予哌拉西林他唑巴坦(邦达)。
2011-10-23周日值班，患者高热持续不退，化验单回示：ALT131U/L，AST103U/L，白蛋白31g/L，肌酐、尿素氮正常。肺ＣＴ较前进展：双肺散在团片状高密度影（见图2）。
患者病情不但没有得到控制，反而进展迅速。是不是原诊断有问题？又或者是特殊病原体感染？急请呼吸科会诊，会诊医生果然专业，几乎把呼吸科病都考虑了一遍，然后建议排除结核、霉菌感染、肺栓塞、肺癌、血管病等，并将抗生素提档或联合用药。值班大夫还一个劲的问，抗生素管这么严，高档的可以用吧？会诊大夫说只要有依有据，有什么不能用的。值班大夫才把邦达换成了国产头胞哌酮舒巴坦（罗倍）。下午血气分析回报pO2：57%，赶紧吸氧，尽管患者并没有呼吸困难。
2011-10-24患者体温下降到38℃，出现精神差，痰中带血，胸痛，胸闷等症状，化验单回示血培养为肺克，请呼吸科及ICU主任前来会诊，主任们看完认为是重症肺炎、败血症、MODS，建议强化抗生素治疗，于是患者的主治大夫把抗生素换成了舒普深。在患者家属要求下，主治大夫还请了外院ICU主任前来会诊，人家同意重症肺炎的诊断，但也不排除其他疾病，建议进一步检查，并将抗生素升档或联合用药，于是抗生素又换成了头孢吡肟联合莫西沙星。
2011-10-26患者体温下降到37℃，痰中带血减少，胸痛胸闷减轻，出现右胁疼痛，咳嗽及大声说话加重，考虑为感染累及腹膜所致。白细胞及血小板逐渐回升，转氨酶逐渐下降，昨日生化ALT60U/L，AST30U/L，血气pO282%，今日血常规WBC9.62*10*9，NE79.04%，PLT102*10*9。病情有所好转。而患者因预约了外院的床位，要求明日出院。
从青霉素到头孢吡肟，4天内抗生素换了5次，抗生素的应用不可谓不谨慎。可是我想问的是，这样用规范吗？如果不规范，在哪天用哪种抗生素算比较好呢？
好了，就写到这儿吧，肯定说了不少外行话，请各位老师严厉批评，我一定虚心学习，谢谢！
图一
图二
perfect08：
患者有糖尿病基础病，易感染且难控制。入院时咳嗽咳痰、寒战、高热达41度，WBC2.43*10*9，PLT20*10*9，WBC、PLT低都是重症肺炎的典型表现，应立即联合应用高级抗菌药。此时若不马上控制感染、控制血糖，很快出现多器官功能衰竭而难以逆转，若是我处理，如果经济允许，可能当即使用舒普深+莫西沙星甚至碳青酶烯类。如果因为抗生素抓得严、为了控制药比而不作为，就太漠视生命了！值班医生开一天药的权力还是有的。国家所谓抗生素分级管理有好也有害人的地方。他们可能不知道医院里很多事情都是初级职称的在直接干活和处理的，要是连头孢三代、阿奇霉素都不能开，医什么人！
一般来说无药敏时抗生素使用3天无效即应改，但对这种病情进展是以分钟来算的，单用哌拉西林他唑巴坦是显然不够的，一发现问题应马上改正，即加强及联合，当改正后无效，或已有药敏结果，当然要继续加强或根据药敏选择。只要能救到命，4天换5次有什么问题。问题是当时一开始就用高级的，就不是换这么多次了。
hwdgxnn：
该病例之所以短短几天内换药5次，主要还是对诊断和病情的把握上的不准确所致。毋庸讳言，目前医疗行业分科越来越细，使临床医生的系统性知识的短板越来越突出，从该例患者入院前给出的临床表现来看，根本没有提及有无呼吸系统症状和体征，只是一项项辅助检查结果的堆砌。随机血糖16.9mmol/L，尿常规酮体（2+），找来内分泌科就变得合情合理了。想想看，在目前专业划分这么细的情况下，内分泌科医生为肺炎患者选择抗菌药物能不乱吗？要是一开始就找来呼吸科或感染性疾病科来会诊，使用抗菌药物还会这样变来变去吗？
楼上网友回复说：“只要能救到命，4天换5次有什么问题。”，就这个病例来说，救命当然是第一位的，但尽量减少抗生素选择的压力也是应该重视的问题，就这个病例而言，数种抗菌药物轮番上阵后，感染控制了，但多耐药菌或许已经筛选出来了，一方面，给患者埋下了定时炸弹，对周围的人群更是一种不小的威胁，因为多重耐药是可以传播的。
smallpigpig：
同意perfect08及hwdgxnn的意见；有基础疾病的重症肺炎，还是主张重拳出击，先救命为主，然后才考虑所谓的规章制度；反过来说，如果该患者最后不幸死亡，家属又闹的话，我们的良心能安么（就因为所谓的规定），我们没有及时应用高级抗生素，这是在不该啊！
f1h2p3:
如果该患者最后不幸死亡，家属又闹的话，我们的良心能安么（就因为所谓的规定），我们没有及时应用高级抗生素，这是在不该啊！
DocHorse：
医院的规定确实限制了抗生素的应用，但是不少老师都说这是好事。其实在该患疾病发展的过程中，还是有不典型的地方的，重症肺炎、MODS肯定也不是一步到位就能明确诊断的，我的各位老师对患者也都是尽心尽责，都是在积极地进行诊断和治疗。作为一个实习生，这个病例深刻地影响了我：1、实习轮转很重要，不管你干哪一科，别的科的病你也要知道，甚至要精通，所以哪一科都应该认真学，是，可以请会诊，但是会诊后，如果患者没被转走，还是要自己分析判断呀。2、要提高自己的业务水平，诊断治疗要有理有据，不是讲循证医学吗，有依据才可以诊断，有诊断就可以果断用药，不管什么样的规定，只要我们有理有据，难道还能扯我们的手吗？当然，经验也很重要，但是这不是一天两天能够积累的。3、对病人要尽心尽责，充分了解患者的病情，密切观察患者病情变化，这不是坐在办公室就能够做到的，必须经常到病人跟前视触叩听，也许病人会烦，可是没办法，这是对病人负责，也是对自己负责。
志在四方：
重症肺炎诊断明确，治疗方面我想说一下：
1、首先要做痰涂片检查，大致分一下是G+/G-还是真菌感染，同时行痰培养，多部位抽血行血培养。
2、根据痰涂片结果决定用哪一类的抗菌药，如：G+球菌优势菌：一代头孢或青霉素类可以选用；如G-杆菌可选余地就大了，三代头孢+酶抑制剂；如果有真菌可加用抗真菌药；如果是混合感染可选碳青霉烯、四代头孢或者联合应用抗菌药。
3、多发团块影多支持葡萄球菌肺炎或者白色念珠菌肺炎，也可根据此经验性的应用抗菌药。
4、必要的血糖控制、支持、维持水电解质平衡治疗也是必须的。
perfect08：
"如：G+优势菌：碳青霉烯类首选"?
无法同意，请志在四方看清是否笔误，若非笔误，请查资料。
碳青霉烯类是抗菌谱极广并偏向于G-菌的。
若是G+耐药菌，应选择万古霉素、力奈唑胺、替考拉宁。
song1981：
冒昧说两句，对呼吸系统感染实在不在行。这个病例是在当前抗生素控制很严格的情况下出现的一种可谓是“畸形”的结果：病人很重，医生是明白需要重拳出击的，但现在的这种严格的制度让医生畏手畏脚；结果呢，低级的抗生素不能控制，升级的时候又是畏手畏脚；最终，抗生素换了好几种，慢腾腾的升级上来了，病人的病情有可能被耽误了。
这个情况，我想，不能是抗生素管理规范的问题，是医院管理和医生本身的问题。医院的管理导致对科室抗生素应用有很刻板的要求，导致科主任有很大的压力，应用高级抗生素会犹豫不决；而医生，我想，魄力和灵活性还是稍微差了一点点。
有些好的制度，是需要我们坚定不移地严格执行的；而有一些不好的制度，是我们要想方设法、发挥中国人的智慧来绕过去或者说糊弄过去的。如果被某些不好的制度束缚住了手脚，那么吃亏的最终是患者，是医生。
另外冒昧地点评一下这个病人，只是想说一下自己的理解，真诚的肯请专业人士来批评指正，来帮助我和更多的年轻医生来提高。
病人是有糖尿病的基础疾病，病情进展迅速，很快出现的呼吸衰竭（如果血气结果没问题的话），CT显示的病变快速进展。
首先是诊断的问题，这个病人后来有了血培养的结果并且治疗有效，病原菌估计是肺炎克雷白的可能性比较大。但在病原体没有明确的情况下，真的是要考虑是不是不典型病原体的感染可能性，病变有上肺的结节状阴影，如果有条件的话，需要查真菌，G试验、GM试验，痰相关病原学；需要查结核，痰病原学，PPD、结核抗体，ELISPOT等；排除肿瘤等情况，完善肿瘤相关检查。
治疗上肯定要重拳出击，虽然是社区获得，院外感染的病原，但在有糖尿病基础疾病的情况下还是应该考虑到兼顾革兰氏阴性的可能性，所以给哌拉西林舒巴坦是考虑了革兰氏阴性菌并产ESBL细菌的可能性，可能革兰氏阳性细菌和不典型病原体没有很好的覆盖。
然后呼吸科会诊建议升级或者联合的时候，不知道医生为什么换了头孢哌酮舒巴坦，思路是什么样子的。这个和哌拉西林舒巴坦相比，有什么更好的覆盖吗？然后将国产的头孢哌酮舒巴坦换成进口的是可以理解的，在临床上也能见到这种情况，那就是国产换进口药物之后能有很好的控制，但是感觉力度上还是稍微差了一点点。
最后抗生素换成了四代头孢和莫西沙星，这个组合中头孢吡肟增加了对ESBL的活性，莫西沙星稍微增加了对MRSA的活性并覆盖了不典型病原体，而且治疗的确是有效的...
另外，我还是有点困惑的，患者病情的好转，到底是因为抗生素调整了，还是患者病情演进的过程使然，如果患者抗生素不调整，对于这个患者来说，哌拉西林舒巴坦一直用下来，是不是也能有好转呢？
hyxxj1949：
建议学习何礼贤教授的文章：抗菌药物合理应用的宏观和微观问题，在药学版，感染版也转发过。
http://www.dxy.cn/bbs/thread/21326071?keywords=宏观与微观#21326071
这就是“处置能力”，既然是重症感染，还一味套用管理条例，病人职责可是治疗救人！。
因此该例患者我们需要反思的问题是，怎样才能做到合理的初始用药，以便提高疗效，同时减少抗生素选择的压力。
