糖尿病分型诊断困惑一例

2011-11-23 09:51 来源:丁香园 作者:
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hodong:老年患者,否认既往糖尿病史,消瘦,但无明显多饮多食多尿等症状,饮食偏好多糖等较高糖分食物,缺少运动。例行检查空腹血糖近20;ogtt试验:餐前依然近20,餐后接近30,餐后2h明显。C肽释放试验:无明显峰值,餐前和餐后1~3h 曲线低平,但数值均在参考值正常值范围,无明显减少或缺失(C肽释放,正常是否应该有峰值出现在1h?1型,是否应该是数值较正常值降低?2型是否应该有峰值后移?)。复查胰岛素相关抗体,ica、iaa均为阴性,但gad为弱阳性。有脂肪肝,后期复查肝功胆红素、间接直接等均有稍微升高,尿酮体(—),眼底等正常,无明显临床症状。请问该病例应该定性为1型还是2型?或者老年性迟发1型?治疗方案应该如何?
 
feixue1983:治疗肯定首先胰岛素,而且是强化方案。

黄岐英:一般1型糖尿病见于青少年,起病急,起病即可出现酮体,查抗体阳性,胰岛功能很差,很多患者血糖波动较大,胰岛素依赖较为严重。一般2型糖尿病患者,起病较为隐匿,中老年多见。患者目前胰岛功能差,可能是因为糖毒性高,抑制了胰岛功能,综合你目前的理化检查,个人认为是2型糖尿病。建议应用胰岛素泵或胰岛素四针强化治疗,待糖毒性解除后,复查胰岛功能,可能胰岛功能会有所恢复。
 
asdfg1983:空腹20的血糖,你的这个OGTT就没有太大的价值,现在高糖毒性这个词非常热,楼主不会没听说过吧。
人体内的血糖有一定范围,高于其高限会刺激胰岛加强胰岛素的分泌,但是当血糖升高到一定程度,这种作用就消失了,具体切点尚无定论,但是高到一定程度以后,这种高血糖状态会抑制胰岛细胞,称为高糖毒性。但是这种高糖毒性在经过强化降糖后可以逐步恢复,并不是对胰岛细胞的永久损伤。因此,在体内血糖过高的情况下,用OGTT去评估胰岛细胞功能是无意义的,你做的这个OGTT也正好说明这点。(是个很好的反面教材)。体内貌似胰岛细胞功能非常差,但这不是其胰岛细胞功能的真实水平。
楼上说的很对,目前该患者需要的是胰岛素降糖,而且是住院强化治疗。
目前还有一个词很热,叫高糖记忆效应。是这样的,某项研究发现,强化治疗后的病人(当然血糖之前非常不好),远期发生并发症的情况仍不乐观。推测是因为曾经有过一段时间的高糖毒性,产生了深远影响,短期可能看不出来,称为记忆效应。由此的推论虽然无研究证实,但是受到广泛认同,即高糖毒性的时间越短越好,所以高血糖状态一经发现,要尽早胰岛素强化治疗来纠正。
 
hodong:谢谢楼上各位的回复!当初是考虑患者b细胞受损是暂时还是彻底?而空腹C肽又在正常值范围(餐后在正常值范围,但无升高无峰值),考虑强化治疗后,是否一定得长期依赖胰岛素,而几个数值又似乎在1型和2型之间相互冲突,各位的回复让我明了了。

asdfg1983:这个患者一定是2型的可能性大。但是目前没有纠结分型的必要,立刻胰岛素强化,血糖基本正常后要坚持使用胰岛素至少3个月,可以3个月后(当然稳定更长点时间更好,比如6个月)再测定OGTT,评估胰岛细胞功能,如果胰岛素用量不大(<30u/天),胰岛细胞功能存在,可以根据患者要求改用口服药治疗。

hodong:在这里gad阳性是否有意义?

caomeixia:我认为该患者为2型糖尿病,治疗当然用胰岛素替代了。

谁把苏杭曲子讴:个人认为该患者不能排除LADA的可能性。据我国周智广等的调查,LADA在2型糖尿病患者中将近15%,结合该患者老年男性,消瘦,血糖较高,GAD弱阳性是其支持点,当然,三多一少的缺乏和尿酮体(-)是不支持点,但应该注意尿酮体检查多查的是丙酮,1次GAD弱阳性也不能完全说明问题,建议复查ICA和GAD,尿酮体。当然,无论是2型还是LADA,首先把血糖降下来才是根本,建议强化治疗,治疗后复查C肽释放试验了解胰岛功能。

dhp08:1型糖尿病随着时间的延长,gad抗体阳性的检出率也是降低的。现在患者应该接受胰岛素强化治疗,尽快解除高糖毒性,恢复胰岛B细胞的功能。等空腹血糖降到13mmol/l 以下时,再次行OGTT和C肽,重新评价胰岛功能和鉴定分型。
 
panjiex:治疗肯定是胰岛素,这是由病情所决定的。1、2型分型诊断主要考虑病史、症状体征、实验室检查【抗体三项】。1型糖尿病青少年起病,消瘦常见,治疗不当会出现自发酮症,一定时间段内抗体阳性。该病例前两项不支持1型诊断。至于GAD阳性,意义有限,实验室可以有假阳性,而且我们对人体的自身免疫也不是完全了解。对于C肽释放试验在诊疗中的意义我持保留态度。

编辑: 赵

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