糖尿病分型诊断困惑一例

hodong：老年患者，否认既往糖尿病史，消瘦，但无明显多饮多食多尿等症状，饮食偏好多糖等较高糖分食物，缺少运动。例行检查空腹血糖近20；ogtt试验：餐前依然近20，餐后接近30，餐后2h明显。C肽释放试验：无明显峰值，餐前和餐后1~3h 曲线低平，但数值均在参考值正常值范围，无明显减少或缺失（C肽释放，正常是否应该有峰值出现在1h？1型，是否应该是数值较正常值降低？2型是否应该有峰值后移？）。复查胰岛素相关抗体，ica、iaa均为阴性，但gad为弱阳性。有脂肪肝，后期复查肝功胆红素、间接直接等均有稍微升高，尿酮体(—)，眼底等正常，无明显临床症状。请问该病例应该定性为1型还是2型？或者老年性迟发1型？治疗方案应该如何？
 
feixue1983：治疗肯定首先胰岛素，而且是强化方案。

黄岐英：一般1型糖尿病见于青少年，起病急，起病即可出现酮体，查抗体阳性，胰岛功能很差，很多患者血糖波动较大，胰岛素依赖较为严重。一般2型糖尿病患者，起病较为隐匿，中老年多见。患者目前胰岛功能差，可能是因为糖毒性高，抑制了胰岛功能，综合你目前的理化检查，个人认为是2型糖尿病。建议应用胰岛素泵或胰岛素四针强化治疗，待糖毒性解除后，复查胰岛功能，可能胰岛功能会有所恢复。
 
asdfg1983：空腹20的血糖，你的这个OGTT就没有太大的价值，现在高糖毒性这个词非常热，楼主不会没听说过吧。
人体内的血糖有一定范围，高于其高限会刺激胰岛加强胰岛素的分泌，但是当血糖升高到一定程度，这种作用就消失了，具体切点尚无定论，但是高到一定程度以后，这种高血糖状态会抑制胰岛细胞，称为高糖毒性。但是这种高糖毒性在经过强化降糖后可以逐步恢复，并不是对胰岛细胞的永久损伤。因此，在体内血糖过高的情况下，用OGTT去评估胰岛细胞功能是无意义的，你做的这个OGTT也正好说明这点。（是个很好的反面教材）。体内貌似胰岛细胞功能非常差，但这不是其胰岛细胞功能的真实水平。
楼上说的很对，目前该患者需要的是胰岛素降糖，而且是住院强化治疗。
目前还有一个词很热，叫高糖记忆效应。是这样的，某项研究发现，强化治疗后的病人（当然血糖之前非常不好），远期发生并发症的情况仍不乐观。推测是因为曾经有过一段时间的高糖毒性，产生了深远影响，短期可能看不出来，称为记忆效应。由此的推论虽然无研究证实，但是受到广泛认同，即高糖毒性的时间越短越好，所以高血糖状态一经发现，要尽早胰岛素强化治疗来纠正。
 
hodong：谢谢楼上各位的回复！当初是考虑患者b细胞受损是暂时还是彻底？而空腹C肽又在正常值范围（餐后在正常值范围，但无升高无峰值），考虑强化治疗后，是否一定得长期依赖胰岛素，而几个数值又似乎在1型和2型之间相互冲突，各位的回复让我明了了。

asdfg1983：这个患者一定是2型的可能性大。但是目前没有纠结分型的必要，立刻胰岛素强化，血糖基本正常后要坚持使用胰岛素至少3个月，可以3个月后（当然稳定更长点时间更好，比如6个月）再测定OGTT，评估胰岛细胞功能，如果胰岛素用量不大（<30u/天），胰岛细胞功能存在，可以根据患者要求改用口服药治疗。

hodong：在这里gad阳性是否有意义？

caomeixia：我认为该患者为2型糖尿病，治疗当然用胰岛素替代了。

谁把苏杭曲子讴：个人认为该患者不能排除LADA的可能性。据我国周智广等的调查，LADA在2型糖尿病患者中将近15%，结合该患者老年男性，消瘦，血糖较高，GAD弱阳性是其支持点，当然，三多一少的缺乏和尿酮体（-）是不支持点，但应该注意尿酮体检查多查的是丙酮，1次GAD弱阳性也不能完全说明问题，建议复查ICA和GAD，尿酮体。当然，无论是2型还是LADA，首先把血糖降下来才是根本，建议强化治疗，治疗后复查C肽释放试验了解胰岛功能。

dhp08：1型糖尿病随着时间的延长，gad抗体阳性的检出率也是降低的。现在患者应该接受胰岛素强化治疗，尽快解除高糖毒性，恢复胰岛B细胞的功能。等空腹血糖降到13mmol/l 以下时，再次行OGTT和C肽，重新评价胰岛功能和鉴定分型。
 
panjiex：治疗肯定是胰岛素，这是由病情所决定的。1、2型分型诊断主要考虑病史、症状体征、实验室检查【抗体三项】。1型糖尿病青少年起病，消瘦常见，治疗不当会出现自发酮症，一定时间段内抗体阳性。该病例前两项不支持1型诊断。至于GAD阳性，意义有限，实验室可以有假阳性，而且我们对人体的自身免疫也不是完全了解。对于C肽释放试验在诊疗中的意义我持保留态度。