患者，男性 64 岁，中上腹胀痛 1 月，黑便 10 天。
读片
1. 腹部 CT 平扫：
2. 腹部 CT 增强：
病例特点
1. 患者男性，64 岁，中上腹胀痛 1 月，黑便 10 天。
2. 患者 1 月前无明显诱因下出现中上腹持续性胀痛，进食后加重，不剧可忍，伴乏力，伴胃纳下降，无放射痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无反酸嗳气，无肛门停止排气排便，无白陶土样大便，无畏寒发热，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无四肢关节疼痛等不适。患者未予重视，未就诊。1 月来患者自觉中上腹胀痛逐渐加重，胃纳明显下降，只能进食半流质。10 天前患者开始出现解褐色稀糊状便，软，1 次/天，量中等，中上腹胀痛性状同前。体重近 2 月下降约 5 kg。
3. 个人史：嗜酒 30 年，每天啤酒 3 瓶。
4. 查体：体温 36.8℃，呼吸 20 次/分，心率 82 次/分，血压 129/88 mmHg，意识清，精神偏软，皮肤、巩膜无黄染，左锁骨上及余浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，Murphy 征（-），移动性浊音（-），肠鸣音 3 次/分。双下肢无水肿，病理征未引出。
5. 辅助检查：CRP46 mg/L，大便隐血++++，CA125 106U/mL，胃镜病理：胃低分化腺癌。PET/CT：胃底贲门、胃体部癌，胃周数枚稍大淋巴结，FDG 代谢增高，考虑转移。
诊断
胃低分化腺癌（T4N3M0 IV 期）
诊断依据
患者腹部 CT 可见胃底胃体及贲门部胃壁增厚，最厚达 2 cm，而正常胃壁厚度不超过 5 mm。胃底周围及腹膜后见多发轻度肿大淋巴结。
增强后，胃呈不均匀强化，CT 值为 60-80 Hu。PET 提示此处内缘不规则凹陷，放射性摄取增高，SUV 最大值 17，周围脂肪间隙稍模糊，说明肿瘤极有可能已突破浆膜层，胃周还见数枚稍肿大淋巴结，大者短径约 0.8 cm，放射性摄取稍增高，SUV 最大值 3.1，胃窦部局部放射性摄取稍增高。
结合患者的腹痛症状、长期大量饮酒史、大便隐血强阳性、CA125 显著增高，首先考虑胃癌伴转移。随后的胃镜病理活检中的确证实为胃低分化腺癌。
鉴别诊断
1. 胃溃疡：青中年居多，病史较长，可表现为周期性上腹痛，全身表现较轻，粪便隐血可表现为阳性，腹部 CT 可见胃壁局限性增厚，胃黏膜皱襞线中断，但是不会出现邻近的淋巴结肿大。胃镜检查溃疡呈圆形或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集中。
2. MALT 淋巴瘤：占胃恶性肿瘤的 0.5-0.8%，多见于青壮年，与幽门螺旋菌关系密切。可表现为上腹胀痛，恶性，也可出现全身症状如贫血、乏力、消瘦等，可出现不规则发热。腹部 CT 中，病变部位胃壁增厚明显，病变范围广，但胃仍有一定的扩张性及柔软度，胃壁肿块密度大体均匀，呈轻中度强化，广泛胃周或系膜淋巴结及腹膜后淋巴结肿大，可融合成团块并出现「三明治」征。
3. 胃肠道间质瘤：多发生于中老年患者，大部分发生于胃和小肠，可出现胃肠道出血，症状依赖于肿瘤的大小和位置，转移主要在肝脏和腹腔，淋巴结和腹外转移罕见。较小的 GIST 边界清楚，肿块密度均匀，强化明显；较大者密度不均，强化较淋巴瘤明显，且淋巴结肿大少见。确诊需要病理切片及免疫组化结果，典型者 CD117 和 CD34 阳性。
4. 胃息肉：又称胃腺瘤，常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤，以中老年多见，较小的腺瘤可无症状，较大者可出现上腹部饱胀不适，胀痛，恶性呕吐等，亦可出现黑便。腹部 CT 可显示较大的胃息肉，形态规整，界限清楚，胃黏膜皱襞完整，胃壁柔韧性好，无淋巴结肿大，活检病理可助诊断。
5. 慢性非萎缩性胃炎：可出现胃部疼痛，胀痛，恶心呕吐，胃纳下降，发病多与劳累、应激等因素相关，常反复发作，一般不伴极度消瘦、乏力等恶病质表现。胃镜或钡餐检查可鉴别。腹部 CT 常无阳性发现。
6. 功能性消化不良：可出现进食后上腹饱胀，恶心呕吐，反酸嗳气，胃纳下降等症状，腹部 CT 无阳性发现。
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