第五章 诊断
一、需要考虑流感的临床情况
（一）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：
1.发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。
2.发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。
3.婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。
4.老年人（年龄≥65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。
5.重病患者出现发热或低体温。
（二）在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史—如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。
二、需要安排病原学检查的病例
若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断。
对于明确诊断与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极安排病原学检查。这些病例一般包括：需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；是否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例；需决策是否应用抗生素治疗的病例；等待诊断结果来安排相应感染控制措施的病例；进行流行病学采样调查的病例等。
三、确诊标准
具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：
（一）流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。
（二）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断。
（三）流感病毒分离培养阳性。
（四）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
四、重症流感判断标准
流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。
（一）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。
（二）呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童＞30次/min；1岁-5岁＞40次/min；2月龄-12月龄＞50次/min；新生儿-2月龄＞60次/min。
（三）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。
（四）少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小儿尿量＜0.8ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿＜200ml/m2，学龄前儿＜300ml/m2，学龄儿＜400ml/m2，14岁以上儿童＜17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。
（五）动脉血压＜90/60mmHg。
（六）动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或氧合指数（PaO2/FiO2）＜300。
（七）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%。
（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。
（九）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。
第六章 鉴别诊断
一、普通感冒
流感的临床症状无特殊性，易与普通感冒相混淆。通常，流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。表1列出两者的鉴别要点。
二、其他类型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
三、下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
四、其他非感染性疾病
流感还应与伴有发热，特别是伴有肺部阴影的非感染性疾病相鉴别，如结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。
第七章 治疗
一、基本原则
（一）根据病情严重程度评估确定治疗场所。
1.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：
（1）妊娠中晚期妇女。
（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
（3）符合重症流感诊断标准。
（4）伴有器官功能障碍。
2.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是老年和儿童患者。
（二）在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。
（三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。从1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感继发细菌性肺炎最常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等，类似社区获得性肺炎，可以选择阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、二代或三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）或呼吸喹诺酮类。如果所在地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）分离率高，特别是存在社区相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）时，应当使用糖肽类或利奈唑胺；倘若病情不重，根据药敏亦可以选择价格低廉的复方磺胺甲基异噁唑（SMZco）或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感，原发性病毒性肺炎较继发细菌性肺炎更常见，应注意二者的鉴别。一般地说，中、后期（≥5d）出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变（而非弥漫性间质性病变），临床上持续发热、咳黄脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗生素，药物选择一如前述。重症流感住院期间（包括应用机械通气期间）发生肺炎，则按医院获得性肺炎（含呼吸机相关肺炎）恰当、合理选用抗生素。
（四）合理使用对症治疗药物。与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗（解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳等药物）。如果使用，应提高针对性，不一定都用复方制剂。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即Reye综合征相关，偶可致死。
二、抗流感病毒药物治疗
（一）应用指征。
1.推荐使用：
（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗。
（2）实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。
2.考虑使用：
（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。
（2）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病＜48小时就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。
（二）药物。
1.神经氨酸酶抑制剂:作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有两个品种，即奥司他韦（Oseltamivir）和扎那米韦（Zanamivir），最近在日本等部分国家被批准静脉使用的帕那米韦（Peramivir）和那尼纳米韦（Laninamivir）目前在我国还没有上市。大量临床研究显示，神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48小时内早期使用。奥司他韦为口服剂型，批准用于＞1岁儿童和成人，＜1岁儿童其安全性和有效性缺少足够资料；不良反应包括胃肠道症状、咳嗽和支气管炎、头晕和疲劳以及神经系统症状(头痛、失眠、眩晕)，曾报道有抽搐和神经精神障碍，主要见于儿童和青少年，但不能确定与药物的因果关系。此外，偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。扎那米韦为粉雾吸入剂型，用于＞5岁（英国）或7岁（美国）儿童和成人，对照研究证明它与奥司他韦疗效没有差别。偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，其他不良反应较少。
2.M2离子通道阻滞剂：阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）两个品种,神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等，多见于金刚烷胺；胃肠道反应有恶心、呕吐，大多比较轻微，停药后可迅速消失。
3.儿童用药剂量与成人不同，疗程相同。在紧急情况下，对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗。
（三）关于耐药、临床用药选择和用法。
抗流感病毒药物治疗是流感治疗最基本和最重要的环节。但流感病毒很容易产生耐药毒株，备受关注。甲型流感病毒对M2离子通道阻滞剂早有耐药，目前我国和全球的监测资料均表明几乎100%的季节性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒对烷胺类药物耐药；曾有报道超过80％的季节性甲型流感病毒（H1N1）对奥司他韦耐药，但对扎那米韦仍然敏感；季节性甲型流感病毒（H3N2）、2009年甲型H1N1流感病毒对奥司他韦和扎那米韦仍然敏感；H5N1禽流感病毒对这两类药物的耐药比例较低。但是流感病毒容易产生变异而导致对抗病毒药物产生耐药。季节性甲型流感病毒（H1N1）对奥司他韦和金刚烷胺双重耐药的比例在近几年有所上升，耐药株可经人与人之间传播。因此，医师在临床用药应尽量参考当地流行的病毒类型、亚型以及耐药监测资料。由于病毒亚型鉴定和耐药监测尚不普及，耐药对临床疗效的影响缺少评估，因此在耐药数据不清楚的情况下，甲型流感病毒可选用扎那米韦、奥司他韦、金刚乙胺和金刚烷胺；乙型流感病毒可选用奥司他韦或扎那米韦。
我国耐药监测资料可参见国家流感中心网站（www.cnic.org.cn）的监测信息周报。抗流感病毒药物推荐剂量和用法见表2。
有人主张在重症患者奥司他韦治疗剂量加倍，疗程延长至10天；如有可能，可考虑静脉注射扎那米韦。临床用药应及时从国家食品药品监督管理局网站（www.sfda.gov.cn）获得最新的抗流感病毒药物信息。
三、重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
（一）呼吸支持。
重症肺炎是流行性感冒最常见严重并发症，可以导致死亡。大约有30%的死亡病例中可见继发性细菌性感染。常见的死亡原因有：呼吸衰竭、难治性休克和多器官功能衰竭。
1.氧疗。
低氧血症的患者，应及时提供氧疗，保证脉搏氧饱和度（SpO2）＞90%（如能维持在93%以上更为安全）。在一些特殊情况下，比如孕妇，SpO2维持在92-95%以上。在高原地区的人群，诊断低氧的标准不同，SpO2的水平应相应调整。
动态观察患者的情况。若氧疗后患者氧合未得到预期改善，呼吸困难加重或肺部病变进展迅速，应及时评估并决定是否实施机械通气，包括无创通气或有创通气。
2.机械通气。
重症流感病情进展迅速。从患者出现首发症状到住院的时间为2-7天，10-30%住院患者在住院当天或者住院1-2天内即转到重症监护室（ICU）治疗。在这些重症患者中，肺部是最常受累的脏器之一，表现为迅速发展的重症肺炎，出现急性肺损伤（ALI）或者进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。在需要行机械通气的重症流感患者，可参照ARDS患者通气的相关指南建议进行。
（1）无创正压通气。
严重的呼吸衰竭，特别是急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中是否首选无创正压通气（noninvasive ventilation,NIV）目前尚缺乏循证医学的证据。在COPD急性加重期、急性心源性肺水肿和免疫抑制的患者，NIV早期应用可以减少气管插管和改善患者预后。
对于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的应用，国内已有多个医疗机构进行了初步探讨，取得了良好的效果和初步的认可。建议在早期重症患者中，若应用面罩吸氧（流量＞5L/min），SpO2≤93%或动脉血氧分压（PaO2）≤65mmHg，氧合指数[PaO2/吸入氧浓度（FiO2）]＜300mmHg，呼吸频率＞30次/min或自觉呼吸窘迫，建议早期选择无创通气支持。慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期、急性心源性肺水肿和免疫抑制的患者，若被诊断为流感和出现呼吸衰竭，应尽早试行无创正压通气。无创通气的过程建议选择全面罩。在进行无创通气期间，应严密监测，一旦发现患者不能从无创通气中获益，并且可能因为延迟有创通气而带来不良后果时，应尽早改用有创通气。通常建议若经过2-4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化，如吸氧浓度达FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg或进行性下降，呼吸窘迫不能缓解，应及时改用有创通气。
（2）有创机械通气。
①适应证：如呼吸窘迫、低氧血症、常规氧疗和无创通气失败等具体标准。
②有创机械通气的设定。
重症流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相关指南进行机械通气，通常应采用肺保护性通气策略：
Ⅰ.使用容量或压力控制模式，用小潮气量进行通气，潮气量≤6ml/kg（实际体重）。
Ⅱ.初始治疗适当使用较高浓度的吸入氧，尽快缓解患者的缺氧状态，根据脉搏/氧饱和度情况逐步降低氧浓度。
Ⅲ.呼气末正压通气（PEEP）：常设置的范围5-12cmH2O，一般≤15cmH2O，个别严重氧合障碍的患者可以＞20cmH2O。也可以根据P-V曲线和血流动力学情况进行调节；或根据ARDS协作网（ARDSnet）提供的FiO2与PEEP的匹配表进行。
Ⅳ.控制平台压≤30cmH2O。
Ⅴ.对于难治性低氧患者，可考虑肺复张和俯卧位通气。
③有创机械通气过程应注意的问题。
Ⅰ.密切监测通气过程中的生命体征与参数变化，防止出现气压伤或气胸。
Ⅱ.充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤。
Ⅲ.初始治疗从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低吸氧分数。
Ⅳ.减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平。
Ⅴ.防止呼吸机相关性肺炎的发生。
Ⅵ.需高度重视液体管理，目前有关ARDS的治疗证据提示如无伴有循环动力学的不稳定，采用适当的保守液体管理有利于患者病情的控制。同时，在重症的流感患者，也应注意避免低容量的发生，保证血流动力学稳定。
（3）体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。
ECMO在成人ARDS的应用争议较大。因流感病毒肺炎引起的重症ARDS，当有创机械通气支持不能改善氧合的情况下，ECMO可作为挽救和维持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到纠正的病例中，ECMO替代治疗的应用价值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期间，国内外都有使用ECMO成功救治严重氧和功能障碍的危重患者的报道。
（二）循环支持。
难治性休克属于流感患者最常见的死因之一。流感患者的休克多见于感染性休克，但也可见于心源性休克。流感病毒对心脏的直接损害比较少见，但有报道流感病毒导致心肌炎和心包炎；同时，流感病毒启动促炎因子释放，间接对心脏造成损害，使原有的心脏基础疾病加重。在重症流感病例，直接和间接的因素均可导致心源性休克。
1.感染性休克治疗。
（1）重视早期液体复苏。
一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6小时内达到复苏目标：
①中心静脉压（CVP）8-12mmHg。
②平均动脉压＞65mmHg。
③尿量＞0.5ml/kg/h。
④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或静脉血氧饱和度（SvO2）＞70%。若液体复苏后CVP达8-12mmHg，而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。
（2）血管活性药物、正性肌力药物。
去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治疗中经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的患者。
（3）对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素。
（4）ARDS并休克时，一是要积极地抗休克治疗，二是要高度重视液体管理,在保证循环动力学稳定情况下，适当负平衡对患者有利。
2.心源性休克治疗。
遵循ABC原则，补充血容量，血管活性药物应用，正性肌力药物应用，机械性辅助循环支持：如主动脉内球囊反搏。
（三）肾脏支持。
流感重症患者中，肾脏也是常受累的器官，表现为急性肾功能衰竭，多为肾前性和肾性因素引起。急性肾功能衰竭让患者的死亡率增加10-60%。
合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉－静脉血液滤过或间断血液透析治疗。肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理。对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利。
（四）糖皮质激素治疗。
糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。对感染性休克需要血管加压药治疗的患者可以考虑使用小剂量激素。在流感病毒感染的患者，全身大剂量的激素会带来严重的副作用，如继发感染和增加病毒的复制。因此，仅在动力学不稳定时使用，一般的剂量为氢化考的松200-300mg/d，甲基泼尼松龙80-120mg/d。儿童剂量：氢化可的松5-10mg/kg.d静点；甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d静点。
（五）其他支持治疗。
流感病毒除了累及肺、心和肾，还可能累及全身其他脏器系统，如脑膜和神经肌肉等。此外，炎症反应可导致多器官功能障碍综合征（MODS），也是患者死亡的主要原因。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。在重症流感病例，要重视营养支持，注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱，尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒。
四、中医治疗
（一）轻症。
1.风热犯卫。
（1）主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，微汗。
（2）舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。
（3）治法：疏风清热。
①基本方药：银花、连翘、桑叶、菊花、炒杏仁、浙贝母、荆芥、牛蒡子、芦根、薄荷（后下）、生甘草。
②煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要时可日服2剂，200ml，6小时1次口服。
③加减：苔厚腻加藿香、佩兰；腹泻加黄连、木香。
④常用中成药：疏风解毒胶囊、银翘解毒类、双黄连类口服制剂等。
2.风寒束表。
（1）主症：发病初期，恶寒，发热或未发热，身痛头痛，鼻流清涕，无汗。
（2）舌脉：舌质淡红，苔薄而润。
（3）治法：辛温解表。
①基本方药：炙麻黄、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、苏叶。
②煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要时可日服2剂，200ml，6小时1次口服。
③常用中成药：九味羌活颗粒、散寒解热口服液。
3.热毒袭肺。
（1）主症：高热、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜饮、咽痛、目赤。
（2）舌脉：舌质红苔黄或腻，脉滑数。
（3）治法：清肺解毒。
①基本方药：炙麻黄、杏仁、生石膏（先煎）、知母、芦根、牛蒡子、浙贝母、金银花、青蒿、薄荷、瓜蒌、生甘草。
②煎服法：水煎服，每剂水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要时可日服2剂，200ml，6小时1次口服。
③加减：便秘加生大黄。
④常用中成药：连花清瘟胶囊、莲花清热泡腾片、小儿豉翘清热颗粒等。
⑤注意：以上方药、用量供参考使用，儿童用量酌减，有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。
（二）危重症。
1.热毒壅肺。
（1）主症：高热，咳嗽咯痰，气短喘促；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。
（2）治法：清热泻肺，解毒散瘀。
①基本方药：炙麻黄、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蒌、黄芩、浙贝母、生大黄、桑白皮、丹参、马鞭草。
②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可进行结肠滴注，用量和次数同上。
③加减：持续高热，神昏谵语者加服安宫牛黄丸；抽搐者加羚羊角、僵蚕、广地龙等；腹胀便结者加枳实、元明粉。
2.正虚邪陷。
（1）主症：呼吸急促或微弱，或辅助通气，神志淡漠甚至昏蒙，面色苍白或潮红，冷汗自出或皮肤干燥，四肢不温或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌红绛少津，脉微细数，或脉微弱。
（2）治法：扶正固脱。
①基本方药：偏于气虚阳脱者选用人参、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉等；偏于气虚阴脱者可选用红人参、麦冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等。
②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可进行结肠滴注，用量和次数同上。
③加减：若仍有高热者加用安宫牛黄丸。
