年轻女性，反复晕厥，晕厥前多有腹痛

病史特点：

女，16岁，反复头晕乏力1年，晕厥7次。晕厥前多有腹痛。晕厥时心电图提示高度房室传导阻滞。动态心电图：1、窦性心律，平均心率94次/分；2、II°—高度房室传导阻滞（发生于23：20，05：18等时段）；3、交界性逸搏，逸搏夺获（发生于23：19，07：27）；4、无ST-T改变；5、心率变异正常。心肌酶谱、腹部B超、甲功等检查未见异常。胃镜提示浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎伴糜烂，胆汁返流。

drwu：

问题：

1、晕厥时高度房室传导阻滞发生原因？是否与腹痛有关？

2、需要进一步完善哪些检查？

3、如何处理？

drwu：

血管迷走性晕厥

晕厥（syncope）是指突然发作的短暂的意识丧失，同时伴有肌张力的降低或消失，持续几秒种至几分钟自行恢复，其实质是脑血流量的暂时减少。晕厥可由心血管疾病、神经系统疾病及代谢性疾病等引起。

血管迷走性晕厥（vasovagal syncope， VS）是青少年不明原因晕厥中最常见的病因，约有80%晕厥属于此类。

血管迷走性晕厥是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。

在精神紧张、极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身於人挤、闷热的房间里等情况下容易发作。发作前常有头晕、乏力、恶心、出汗、腹部不适等先兆症状。

直立倾斜试验（head-up tilt test， HUT）是诊断血管迷走性晕厥金标准，特异性90%，敏感性50%。  直立倾斜试验阳性结果的判断标准如下：

患者在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆（头晕并经常伴有以下一种或一种以上症状：视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等）的同时伴有以下情况之一者：

1、舒张压<6.7Kpa（50mmHg）和（或）收缩压<10.7Kpa（80mmHg）或平均压下降25%以上；

2、窦性心动过缓（4-6岁：心率<75次/分；6-8岁：心率<65次/分；8岁以上：心率<60次/分）或窦性停搏>3秒以上；

3、一过性II度或II度以上房室传导阻滞；

4、交界性心律（包括逸搏心率及加速性自主心率）。

反应类型：根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为以下3种类型：

⑴心脏抑制型反应，以心率陡降为特征，呈现心动过缓，收缩压无下降；

⑵血管抑制型反应，血压明显下降，伴心率增快；

⑶混合型反应，血压及心率均明显下降。

hanjinguo_2000：

考虑情景性晕厥。

yuanrenxian：

考虑是血管迷走神经性晕厥，需与病态窦房结综合症鉴别，可检查动态心电图，心脏彩超、直立倾斜试验，治疗上起落时宜慢，药物可用倍他乐克、卡托普利等。

霜落长河：

这是一个典型的晕厥病例。个人第一感觉，对于这样的年轻病人，要慎重对待，不要轻易的定性为神经介导性晕厥（也叫血管抑制性晕厥或迷走性晕厥 ）。否则的话，一旦有什么疏忽，医疗纠纷往往难免。对待晕厥的病例肯定要全面考虑的。

晕厥的原因一般分为6类：血管性、心源性、神经源性、精神性、代谢性或不明原因的晕厥。有兴趣的战友可以进一步了解一下。其中血管性晕厥又分为直立性低血压、神经介导性和锁骨下窃血综合征（上肢活动时晕厥，很少见）。年轻人神经介导性晕厥常见，而老年人晕厥的常见原因是餐后低血压、药物、主动脉狭窄，颈动脉窦过敏及心动过缓。

就此病例而言，病例特点有：年轻女性，反复晕厥史（>2次），反复头晕乏力（不知是否发生在晕厥前后），晕厥前多有腹痛刺激，动态心电图捕捉到晕厥时高度房室传导阻滞，均支持迷走性晕厥。进一步检查方面可以谨慎的做一下直立倾斜试验这个所谓的金标准。治疗方面被证实有效的是避免诱因（腹痛）和增加食盐摄入量。药物方面可以常用的有β受体阻滞剂、5-羟色胺等，但均未明确证实有效。

此病人腹痛方面似乎要进一步追究一下，如是否为痛经，进一步排除一下子宫内膜异位症（仅猜测，必要时请妇科会诊）。

个人觉得对晕厥的病人，病史方面需要观察提供的应该更详实一些，特别是发作前后，以利于更好的鉴别。比如注意询问有无家族史，晕厥持续时间，发作前有无久立、情绪激动、是否处于温暖的环境，有没有恶心、心悸、视力模糊、出汗、幻觉等先兆，有无头部转动，紧衣领压迫；发作时有没有面色苍白或青紫、口吐白沫、舌咬伤、眼球震颤、大小便失禁；发作后有无疲劳感、定向力异常、头痛。体格检查方面应首先重点检查心脏，比如有无杂音，心脏大小等。应常规测卧立位血压。

另外，个人觉得此病人首先要排除的是颈动脉窦过敏，其实搂主最后提到的⑴心脏抑制型反应 ⑵血管抑制型反应 ⑶混合型反 是指的颈动脉窦过敏的反应机制。虽然颈动脉窦过敏多见于老年人，但本人在临床上的确见过非常年轻的过敏者，必要时行颈动脉窦按摩试验。

此外应考虑的还有有无心肌炎后心肌病病史（进一步可导致病窦），可行心脏彩超明确心脏大小，以及瓣膜状况、流出道状况等。

最后需要排除的是否疼痛后过度换气所致。

最后提一句，电生理检查适用于怀疑器质性心脏病和不明原因晕厥的病人；对已知晕厥原因且电生理检查无益于治疗的情况下不适用；对没有器质性心脏病，反复晕厥且倾斜试验阴性的病人有争议。本病人应可根据进一步结果最后考虑。

huanghxf：

女，16岁，反复头晕乏力1年，晕厥7次。晕厥前多有腹痛。晕厥时心电图提示高度房室传导阻滞。动态心电图：1.窦性心律，平均心率94次/分；2.II°—高度房室传导阻滞（发生于23：20，05：18等时段）。

高度认为晕厥以间歇性高度房室传导阻滞相关，治疗上首选置入永久起搏器。

hdyangbz：

霜落长河 医生写的很好学习了，特点：年轻女性，晕厥前多有腹痛。晕厥时心电图提示高度房室传导阻滞.心超声要做，腹型癫痫要排除，晕厥和腹疼关系和/或传导阻滞关系，看起来比较密切.重点就应该在此.心肌炎后传导问题很少会发生腹疼.最好能用一个疾病解释.心房黏液瘤也很少腹疼吧？我95年在医学信息杂志第11期写过有关直立倾斜和血管性、心源性、神经源性晕厥的综述，但我感觉临床也难区别腹疼.主动脉夹层？治疗我不敢用倍他乐克，万一是SSS怎么办？除非有临时起博.血管抑制性晕厥多由于情绪紧张、恐惧、疼痛、疲劳等引起，如果是腹疼诱发的，那会把心脏传导阻滞和晕厥关系增强些.总的说引起晕厥的疾病很多，了解详尽的发作过程会进一步给出诊断帮助的。

zhuzheng125：

血管迷走性晕厥

我们医院最近遇到同样的病人，经直立倾斜试验阳性结果，很相似。

zjl130787：

应排除器质性疾病引起的晕厥再考虑神经介导性晕厥。详细问病史，心脏超声是必要的.初步看来此患者神经介导性晕厥可能性还是比较大。

kobe_24：

心脏超声是必要的，谨防阿-斯综合征。