腹泻是常见的消化道症状，可发生于胃肠道炎症、肠道肿瘤及肠易激综合症等疾病。近期，来自美国梅奥诊所胃肠病与肝病科的 Al-Bawardy 等报道了 1 例罕见原因所致的腹泻和体重减轻，文章发表在近期的 Gastroenterology 杂志上，非常值得学习。
病例介绍
患者男性，67 岁，因「进行性腹泻伴体重减轻 2 月余」就诊，无厌食、显性消化道出血、黑便、发热、寒战、潮热等症状。起病初期为喷射性无胆汁性呕吐，随后出现水样便，4-6 次/天。自起病以来，体重下降约 9 kg。患者服用地芬诺酯、阿托品和考来烯胺止泻。既往有高血压病史，否认吸烟史和大量饮酒史。
体格检查：恶病质状态，体质指数（BMI）为 19.67 kg/m2；腹部无压痛，未触及包块。一般实验室检查：血红蛋白为 4 g/dL（正常值 13.5-17.5）；白蛋白为 2.9 g/dL（正常值 3.5-5.0）。
上消化道内镜可见一个小型食管裂孔疝及胃粘膜红斑，于红斑处活检及十二指肠活检均未见明显异常。曾尝试行结肠镜检查，但因肠道准备不充分导致视野不佳而失败。
转至梅奥诊所后，行腹部和盆腔 CT 显示十二指肠空肠交界处与横结肠之间有积液，伴有腹水。随后，行上消化道钡餐并将上消化道内镜深插至空肠，采集了具有代表性的空肠影像并取病变空肠处活检。最后，手术切除病变部位。
那么，问题来了，根据上述病史、体征及实验室检查，您考虑该患者的诊断是什么呢？
先来看一组图片。
图 1. A 示上消化道钡餐可见明显的结肠空肠瘘（箭头所示）；B 示上消化道内镜深插至空肠所见：圆圈所示为瘘口，箭头所指为肠腔，并可见坏死样粘膜；C 示病理为侵袭性中、低分化的腺癌；D 示手术切除的大体标本，箭头所指为瘘口
下面揭晓答案，最终诊断为「结肠腺癌并发结肠空肠瘘」。
治疗及讨论
患者接受了全结肠切除、部分空肠切除以及末端回肠造口术。手术病理显示横结肠处有一处侵袭性中分化腺癌，表现为 8.5×5.0×1.5 cm 的溃疡性肿块，肿瘤侵及肠系膜并延展到小肠形成瘘管。患者术后并发广泛的小肠缺血，迫使患者进一步接受小肠切除与长期的全胃肠外营养。
恶性结肠小肠瘘作为结肠癌的主要表现的病例非常罕见，而累及空肠的结肠小肠瘘为最少见类型，文献报道仅有 4 例结肠空肠瘘，其最常见的临床表现是腹痛、腹泻和体重减轻。腹泻可能由多种原因导致，主要包括小肠内容物倾倒至结肠、胆汁酸对结肠的刺激以及细菌过度生长。瘘发生的最常见部位是横结肠。报道的 4 例患者中有 3 例患者接受了手术治疗，预后较好。
总结而言，患者腹泻与体重下降程度并不相符，无法用腹泻完全解释患者恶病质状态，且患者为老年男性，应考虑恶性肿瘤可能，但恶性肿瘤无并发症时，很少出现水样腹泻，因此应考虑到患者在恶性肿瘤的基础上出现了并发症，而通过该病例我们学习到结肠癌可出现结肠空肠瘘的并发症从而导致水样腹泻。
在我们的日常诊疗过程中 ，仍应重视病史和体征，而不应太过依赖辅助检查，仔细思量，你会发现，原来，「它」一直在那里，静静地等着你去发现。
