女，55岁，HBcAb患者发生肝硬化

病史特点：

患者为55岁女性，4年前体查时发现HBcAb阳性，余均阴性。B超发现肝硬化，脾大，三系低，肝功能异常，转氨酶基本正常，黄疸稍高，最高47.2umol/l，且以间接胆红素为主，反复查HBV-DNA检测下限，HBsAg定量阴性，排除丙肝、巨细胞病毒、EB病毒，自身免疫阴性，其父亲曾患有“黄疸性肝炎”，其一双胞胎姐姐09年死于肝硬化腹水，不知是否为乙肝，主任考虑为隐匿性肝炎肝硬化，遂于4年前开始拉米夫定抗病毒，之后定期复查，脾大较前缩小，今年B超无明显肝硬化。近期出现青石板样面色，无乏力及消化道症状，总胆红素30多点，以间接为主，总胆汁酸90多点。

请问：1。改患者诊断考虑是什么？，下一步需要完善那些相关检查，因我院不能做肝穿免疫组化，故未作。应用抗病毒药物是否恰当？

2.患者是否为先天性黄疸？先天性黄疸可以进展为肝硬化吗？

3.应给以何以治疗？

yq2000：

“反复查HBVDNA检测下限”的含义是什么？是阳性略超出检测下限，还是检测不到的“阴性”？

wfyiyue：

HBV-DNA检测不到，阴性

yq2000:

如果是我，在抗病毒治疗前，可能会建议患者先完善相关检查，比如做个超敏的HBVDNA检测、肝胆MRI和肝穿刺，以便进一步评估肝脏病情，明确一下肝硬化与HBV是否相关。

该患者“肝硬化、脾亢”诊断成立，HBcAb阳性，有肝病家族史，抗病毒治疗似乎有效，既然治疗有效，反过来推测，肝硬化可能与HBV相关。但患者的“青石板样面色”意味着什么？是遗传代谢性肝病的表现，抑或是其他原因？建议仔细询问病史，寻找有价值的线索，指导进一步的检查。至于治疗，既然没有新的或强有力的依据，先谨慎观察吧。

smallpigpig:

对于不明原因肝硬化的患者，需要注意排除常见因素（病毒性肝炎、酒精性、胆汁、自身免疫性、代谢性、心源性、中毒、血管源性、寄生虫等），这些可通过详细了解病史得到有价值的线索；若没有发现，还是建议行肝活检，如果贵单位无法开展，还是建议患者转院继续诊治，只有明确的病源还是治本。

luoerping:

检查一下血清铜蓝蛋白，排除wilsondisease

wfyiyue:

查了一下，wilson典型症状都有神经精神症状，如肢体震颤等，改患者无特殊不适，只是生化学指标稍高，B超肝硬化、脾大，倒是血色病有青铜色面色。

血色病(hematochromatosis)又称遗传性血色病，它是由于第6号染色体存在两个血色病突变基因而导致的铁代谢异常。症状常在40～60岁之间出现。最常见的表现50%～90%的患者，主要是皮肤真皮有黑色素沉着，皮肤呈青铜色；如果同时有含铁血黄素沉着，则皮肤呈金属或石板样灰色。皮肤色素沉着遍及全身，但以面颈部、手背及前臂伸侧、下肢、外阴部皮肤皱褶处及瘢痕处最为明显。10%～15%的患者累及口腔黏膜。蜘蛛痣少见，有的发生典型迟发型皮肤型卟啉病样皮损。

最简单和实用的筛选实验是血清铁(SI)，血清铁蛋白、总铁结合力和转铁蛋白饱和度测定。SI大于32μmol/L(180μg/dl)，转铁蛋白饱和度达60%或更高，或者有逐渐增高的势，若能排除其他原因，则为血色病纯合子的可能性极大。血清铁蛋白也是一个有用的筛选试验。对疑似患者进行去铁胺试验：去铁胺为铁螯合剂，肌内注射去铁胺10mg/kg后，正常人24h尿铁排泄量一般不超过2mg，而患者通常大于10mg。这一试验有助于间接窥视体内实质细胞中铁的含量，也有助于临床诊断。在肾功能减退及抗坏血酸（维生素C）缺乏可排泄减少。

今日乙肝五项：核心抗体及e抗体阳性，考虑隐匿性乙肝可能性大，已联合阿德福韦酯抗病毒，但患者多次检查均为间接胆红素增高，毕竟我也没有见过一例血色病患者，择日排除一下血色病

hunaneagle:

是主任用的药，还是你用的药啊？主任用药，那主任自己操心啊，不劳我等菜鸟操心。HBcAb阳性就给LAM,我想，除非是证据凿凿，不然，全中国敢拍这个板的，也就那么几个人。

wfyiyue:

有些隐匿性乙肝是只有肝穿发现HBsAg阳性的。

lwproc：

1.肝穿。

2.打乙肝疫苗，若有抗体产生，可排除乙肝。

五月小蛇：

1.抗病毒目的是什么，肝硬化患者最主要是防止肝炎致肝衰竭发生，在没有明确证据情况下就考虑隐匿性乙肝，而且目前考虑有耐药的发生，依据是什么？做耐药实验没有？有生化学突破，还是病毒学突破？连用抗病毒药有什么依据？3.肝穿刺免疫检查是必需的，脾大，三系减少可以做骨髓穿刺不，有无慢性溶血可能？

wfyiyue：

请问若有抗体产生，就可排除乙肝吗？

lwproc:

机体能针对乙肝疫苗产生抗体说明患者机体并不存在针对HBV特异的免疫功能低下，那么患乙肝的可能性就小。