引起急性社区获得性腹泻病的原因包括病原体感染,如细菌:肠道耶尔森菌,弧菌属,类志贺邻单胞菌;病毒:轮状病毒,诺瓦病毒(以前的诺沃克因子),肠道腺病毒,杯状病毒,星状病毒,小圆病毒,冠状病毒;寄生虫:粪类圆线虫。也有非感染因素: 药物副作用,肠易激综合征,炎性肠病(溃疡性结肠炎或克隆病),放射性缺血性肠病,不全肠梗阻,内分泌失调等。
临床表现
病史(症状):严重血便?持续性,发热,里急后重,脱水症状。
病史(流行病学):暴发?旅游,抗生素使用。
旅行者腹泻(发展中国家):肠产毒性大肠杆菌(诊断/治疗经验性应用氟喹诺酮类药物)是主要原因,其他包括诺瓦病毒,沙门氏菌,志贺氏菌,贾第鞭毛虫, 耶尔森氏菌。
血便:大肠杆菌 O157(避免使用抗生素),溶血性大肠杆菌,炎性肠病。
抗生素暴露:尤其是广谱 β- 内酰胺类抗生素,氟喹诺酮类药物或克林霉素。艰难梭菌(20%),抗生素诱导的碳水化合物吸收障碍。社区获得性艰难梭菌定义 为没有抗生素暴露史及住院病史。
重要既往史资料:
1. 严重症状:出血,发热,脱水,呕吐;
2. 地点:近期至发展中国家旅游,大肠杆菌,沙门氏菌,志贺氏菌,耶尔森氏菌,邻单胞菌属, 诺沃克因子;
3.抗生素相关:碳水化合物吸收障碍 75%,艰难梭菌 20%,产酸克雷伯菌,金黄色葡萄球菌,产期荚膜杆菌;
4. 寄生虫:贾第鞭毛虫,溶组织阿米巴,类圆线虫;
5. 最常见细菌:沙门氏菌,耶尔森氏菌,志贺氏菌;
6.出血性:溶血性大肠杆菌,大肠杆菌 O157;
7.暴发:诺瓦病毒,沙门氏菌;
8. 诺瓦病毒,腺病毒,小圆病毒,冠状病毒,杯状病毒;
9.食物中毒暴 发:沙门氏菌,耶尔森氏菌。
诊断
大便白细胞:提示耶尔森氏菌,艰难梭菌,沙门氏菌,志贺氏菌。
实验室: 大便培 养: 沙门氏菌, 志贺氏菌, 耶尔森氏菌 ± 大肠杆菌 O157: H7,耶尔森鼠疫杆菌,霍乱弧菌(季节性)。
实验室(如果有抗生素暴露史):大便艰难梭菌毒素测定,毒素 B 或 ELA(毒素 A 或 A 和 B)或 PCR(艰难梭菌产毒基因)。
实验室(寄生虫):溶组织阿米巴标准 O、P,常用特异性 AFB 染色 /三色染色鉴定球孢子虫,圆孢子虫,贾第鞭毛虫抗原(ELA)。
治疗
序贯评估
1. 评估:腹泻程度,持续时间、炎性症状(发热,出血,里急后重)。
2. 对症治疗:水化 + 洛哌丁胺(首剂 4 mg PO,后每小时 2 mg,最大剂量 16 mg/d)
3. 预防处理:旅行,暴发,院内感染,抗生素暴露。
4. 大便检查:旅行相关(大肠杆菌);暴发(沙门氏菌,诺瓦病毒);抗生素暴露(艰难梭菌);出血性(大肠杆菌 O157:H7,溶血性阿米巴)。
经验性抗生素治疗(一般用于重症病例 ):环丙沙星 500 mg PO,2 次/天х3 天。旅行相关:环丙沙星/左氧氟沙星 1-3 天,如果症状 >7 天,使用米诺环素500 mg PO,3 次/天 х7-10 天。
上报病例:沙门氏菌,志贺氏菌,大肠杆菌 O157:H7,圆孢子虫,贾第鞭毛虫。
病原特异性治疗(IDSACID2001;32:331)。
志贺氏菌:环丙沙星 500 mg PO,2 次/天 х3 天或左氧氟沙星 500 mg PO ,1 次/天 х3 天。免疫缺陷人群治疗 7-10 天。
沙门氏菌(抗生素治疗:重症,年龄 >50 岁,瓣膜病,严重动脉粥样硬化,肿瘤,AIDS,尿毒症):环丙沙星 500 mg PO,2 次/天 х 5-7 天,TMP-SMX PO,2 次/天 х 5-7 天,头孢曲松 2 g IM/IV х 5-7 天。免疫缺陷人群治疗 14 天(复发病例)。
耶尔森菌:红霉素 500 mg PO,2 次/天 х 5 天(喹诺酮类耐药率高)。
出血性大肠杆菌(志贺样毒素—血便):不需要抗生素治疗,抗生素治疗会加重毒素释放。
艰难梭菌:停用抗生素+甲硝唑 250 mg 隔日 POх10 天或 PO 万古霉素125 mg 隔日口服 х10 天。
贾第鞭毛虫:甲硝唑 250-750 mg PO,3 次/天 х 7-10 天或替硝唑 2 g 口服 х1 剂。
圆孢子虫:TMP-SMX 1 片 PO,2 次/天 х 7-10 天。 免疫缺陷人群:TMP- SMZ,1 片,隔日口服 х10 天,后序贯 TMP-SMZ,每周 3 次。
溶组织阿米巴: 甲硝唑 750 mg PO,3 次/天 х 5-10 天 + 巴龙霉素 500 mg PO,3 次/天 х7 天。备选治疗:替硝唑 2 g PO,1 次/天 х3 天,序贯巴龙霉素、双碘喹啉、二氯尼特糠酸酯。
球孢子菌:TMP-SMX,2 次/天 口服 х 7-10 天。免疫缺陷人群:TMP-SMZ1 片或 TMP-SMX1 片 PO,2 次/天或氧氟沙星 300 mg PO,2 次/天 x3 天。
避免牛奶,奶制品,咖啡,煎炸食物,刺激性食物。
非特异治疗
再水化:轻度腹泻给予少渣汤、汁少量分次喂服。
食物与排便匹配:水样便-汤,羹,酸奶,软饮料,凝胶±含盐饼干;含少量粪质-米饭,面包,烤鱼,鸡,烤土豆。
避免牛奶,奶制品,咖啡,煎炸食品,刺激性食物。
避免抗生素:大肠杆菌 O157:H7(血便)和艰难梭菌。
大肠杆菌 O157:H7 和艰难梭菌感染后考虑罗洛哌丁胺(OTC)4 mg,之后 2 mg 至大便成形,每天最大剂量 16 mg/d。
随访
1. 暴发:如果怀疑沙门氏菌或诺瓦病毒感染,应上报有关卫生部门。
2. 上报:霍乱,沙门氏菌,志贺氏菌,大肠杆菌 O157:H7,贾第鞭毛虫。
其他信息
优先考虑:再水化,治疗志贺样毒素(氟喹诺酮类),避免血便时应用抗生素(大肠杆菌 O157:H7)。
感染性腹泻(大便内见白细胞,里急后重,发热):考虑沙门氏菌,志贺氏菌, 耶尔森菌,艰难梭菌,鼠疫杆菌。重症病例或血便时留取大便培养。
最常见:诺瓦病毒,可散发或暴发流行(医院,护士宿舍,游船等),水上运动。
食物中毒暴发:沙门氏菌,大肠杆菌 O157,诺瓦病毒,鼠疫杆菌,弧菌(海产品), 耶尔森菌(家禽)。
本文节选自《ABX指南》