ABX 指南之急性社区获得性腹泻

2015-10-29 08:33 来源:丁香园 作者:ABX指南
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引起急性社区获得性腹泻病的原因包括病原体感染,如细菌:肠道耶尔森菌,弧菌属,类志贺邻单胞菌;病毒:轮状病毒,诺瓦病毒(以前的诺沃克因子),肠道腺病毒,杯状病毒,星状病毒,小圆病毒,冠状病毒;寄生虫:粪类圆线虫。也有非感染因素: 药物副作用,肠易激综合征,炎性肠病(溃疡性结肠炎或克隆病),放射性缺血性肠病,不全肠梗阻,内分泌失调等。

临床表现

病史(症状):严重血便?持续性,发热,里急后重,脱水症状。

病史(流行病学):暴发?旅游,抗生素使用。

旅行者腹泻(发展中国家):肠产毒性大肠杆菌(诊断/治疗经验性应用氟喹诺酮类药物)是主要原因,其他包括诺瓦病毒,沙门氏菌,志贺氏菌,贾第鞭毛虫, 耶尔森氏菌。

血便:大肠杆菌 O157(避免使用抗生素),溶血性大肠杆菌,炎性肠病。

抗生素暴露:尤其是广谱 β- 内酰胺类抗生素,氟喹诺酮类药物或克林霉素。艰难梭菌(20%),抗生素诱导的碳水化合物吸收障碍。社区获得性艰难梭菌定义 为没有抗生素暴露史及住院病史。

重要既往史资料:

1. 严重症状:出血,发热,脱水,呕吐;

2. 地点:近期至发展中国家旅游,大肠杆菌,沙门氏菌,志贺氏菌,耶尔森氏菌,邻单胞菌属, 诺沃克因子;

3.抗生素相关:碳水化合物吸收障碍 75%,艰难梭菌 20%,产酸克雷伯菌,金黄色葡萄球菌,产期荚膜杆菌;

4. 寄生虫:贾第鞭毛虫,溶组织阿米巴,类圆线虫;

5. 最常见细菌:沙门氏菌,耶尔森氏菌,志贺氏菌;

6.出血性:溶血性大肠杆菌,大肠杆菌 O157

7.暴发:诺瓦病毒,沙门氏菌;

8. 诺瓦病毒,腺病毒,小圆病毒,冠状病毒,杯状病毒;

9.食物中毒暴 发:沙门氏菌,耶尔森氏菌。

诊断

大便白细胞:提示耶尔森氏菌,艰难梭菌,沙门氏菌,志贺氏菌。

室: 大便 养: 菌, 贺氏菌, ± O157 H7,耶尔森鼠疫杆菌,霍乱弧菌(季节性)。

实验室(如果有抗生素暴露史):大便艰难梭菌毒素测定,毒素 B 或 ELA(毒素 A A B)或 PCR(艰难梭菌产毒基因)。

实验室(寄生虫):溶组织阿米巴标准 OP,常用特异 AFB  染色 /三色染色鉴定球孢子虫,圆孢子虫,贾第鞭毛虫抗原(ELA)。

治疗

序贯评估

1. 评估:腹泻程度,持续时间、炎性症状(发热,出血,里急后重)。

2. 对症治疗:水化 + 洛哌丁胺(首剂 4  mg  PO,后每小时 2  mg,最大剂量  16  mg/d

3. 预防处理:旅行,暴发,院内感染,抗生素暴露。

4. 大便检查:旅行相关(大肠杆菌);暴发沙门氏菌,诺瓦病毒);抗生素暴露难梭菌);出血性大肠杆菌 O157:H7,溶血性阿米巴)。

经验性抗生素治疗(一般用于重症病例 ):环丙沙星 500 mg PO/х3 天。旅行相关:环丙沙星/左氧氟沙星 1-3 天,如果症状 >7 ,使用米诺环素500 mg  PO/ х7-10 天。

上报病例:沙门氏菌,志贺氏菌,大肠杆菌 O157:H7,圆孢子虫,贾第鞭毛虫。

病原特异性治疗(IDSACID200132:331)。

志贺氏菌:环丙沙星 500 mg PO/ х3 天或左氧氟沙星 500 mg PO 1 / х3 天。免疫缺陷人群治疗 7-10 天。

沙门氏菌(抗生素治疗:重症,年龄 >50 岁,瓣膜病,严重动脉粥样硬化,肿瘤,AIDS,尿毒症):环丙沙星 500 mg PO/ х 5-7  天,TMP-SMX  PO2 / х 5-7 天,头孢曲松 2 g IM/IV х 5-7 天。免疫缺陷人群治疗 14 天(复发病例)。

耶尔森菌:红霉素 500 mg PO/ х 5 天(喹诺酮类耐药率高)。

出血性大肠杆菌(志贺样毒素血便):不需要抗生素治疗,抗生素治疗会加重毒素释放。

菌:+ 250 mg 日 POх10  PO 125 mg 隔日口服 х10 天。

贾第鞭毛虫:甲硝唑 250-750 mg  PO3 / х 7-10 天或替硝唑 2 g 口服 х1 剂。

虫:TMP-SMX 1  PO/ х 7-10 天。 群:TMP- SMZ片,隔日口服 х10 天,后序贯 TMP-SMZ,每周 3 次。

巴: 750 mg PO/ х 5-10 + 500 mg PO3 / х7 天。备选治疗:替硝唑 2 g PO1 / х3 天,序贯巴龙霉素、双碘喹啉、二氯尼特糠酸酯。

菌:TMP-SMX2 /  х 7-10 天。群:TMP-SMZ1 片或 TMP-SMX1 片 PO,2 次/天或氧氟沙星 300 mg PO,2 次/天 x3 天。

避免牛奶,奶制品,咖啡,煎炸食物,刺激性食物。

非特异治疗

再水化:轻度腹泻给予少渣汤、汁少量分次喂服。

食物与排便匹配:水样便-汤,羹,酸奶,软饮料,凝胶±含盐饼干;含少量粪质-米饭,面包,烤鱼,鸡,烤土豆。

避免牛奶,奶制品,咖啡,煎炸食品,刺激性食物。

避免抗生素:大肠杆菌 O157:H7(血便)和艰难梭菌。

大肠杆菌 O157:H7 和艰难梭菌感染后考虑罗洛哌丁胺(OTC)4 mg,之后 2 mg 至大便成形,每天最大剂量 16 mg/d

随访

1. 暴发:如果怀疑沙门氏菌或诺瓦病毒感染,应上报有关卫生部门。

2. 上报:霍乱,沙门氏菌,志贺氏菌,大肠杆菌 O157:H7,贾第鞭毛虫。

其他信息

优先考虑:再水化,治疗志贺样毒素(氟喹诺酮类),避免血便时应用抗生素(大肠杆菌 O157:H7)。

感染性腹泻(大便内见白细胞,里急后重,发热):考虑沙门氏菌,志贺氏菌, 耶尔森菌,艰难梭菌,鼠疫杆菌。重症病例或血便时留取大便培养。

最常见:诺瓦病毒,可散发或暴发流行(医院,护士宿舍,游船等),水上运动。

食物中毒暴发:沙门氏菌,大肠杆菌 O157,诺瓦病毒,鼠疫杆菌,弧菌(海产品), 耶尔森菌(家禽)。

本文节选自《ABX指南》

编辑: 罗妍

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