患者，男，59岁，多浆膜腔积液一例

病史特点：

患者男，59岁，湖南岳阳人，退休干部。因“反复咳嗽、咳痰、气促、胸痛10月”于2011-10-10日步行入院。

患者2010年12月21日因“发热、咳嗽、咳痰、气促1月”入院，诊断为1.结核性多浆膜腔积液2.肺部感染3.冠心病心功能2-3级，予抗感染，"利福平+异烟肼+乙胺丁醇“抗结核治疗，病情缓解于2011-01-11出院。2011-02-10因“进食饱胀感、纳差、乏力20天”入院，入院B超是脂肪肝、胆囊炎、腹腔积液，肺部CT是双侧胸腔积液，心包膜增厚。心脏彩超是三尖瓣轻度反流，心包腔积液，射血分数53%。心电图是窦性心率，ST-T改变。钡餐示慢性胃炎并胃排空延迟，小肠炎。我科诊断为：1.结核性多浆膜腔积液2.冠心病心功能2-3级3.缩窄性心包炎待排4.慢性胃炎5.小肠炎6.脂肪肝7.胆囊炎。予护心、利尿、抗结核（利福平+异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星），2月17日复查双侧胸腔积液，心包腔积液，腹腔无明显积液而出院。出院后一直坚持抗结核治疗（利福平+异烟肼+乙胺丁醇），近10个月反复阵发性咳嗽，咳黄色粘稠痰，无畏寒、发热及全身肌肉酸痛。中体力活动有气促，休息可缓解。右侧胸痛，右侧卧位时明显。伴头晕、胸闷，无头痛、视物模糊、恶心呕吐、腹痛、腹泻等不适。3月在北京阜外医院诊断为“结核性心包炎”。起病以来，精神可，食欲下降。大小便如常，体重未见明显下降。

体查：T36.6℃，P100次/分，R20次/分，BP132/72mmhg。神志清醒，慢性病面容。体型偏胖。颜面部轻度浮肿，皮肤黏膜无黄染，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉充盈，双侧甲状腺无肿大。右肺呼吸音低，左中肺可闻及湿罗音，无哮鸣音。心率100次/分，律齐，心音低钝，无杂音。腹部触诊稍韧，脐周有压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无叩击痛，移动性浊音可疑阳性。立位时右侧腹股沟可扪及2*2cm疝囊，有触痛。四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：暂缺。

入院诊断为：1.结核性多浆膜腔积液2.冠心病心功能2-3级3.肺部感染4.脂肪肝5.右侧腹股沟斜疝6.自发性腹膜炎

10月11日结果

入院后检查：三大常规+OB、CEA、甲状腺功能、血沉正常。凝血酶原时间20.40s，国际标准化比值1.823，TBIL27.33umol/l，DBIL13.84umol/l，总胆汁酸12.36umol/l。钾3.30mmol/l，CRP3.28ng/L。白蛋白、转氨酶、血脂、肾功能、心肌酶正常。彩超：1.肝实质光点增粗2.脾大3.胆囊炎与胆囊继发性改变待鉴别4.胆囊壁多发细小强光点5.腹腔积液6.右侧腹股沟回声改变，疝并疝囊积液。心脏彩超：1.左房增大，左室壁运动改变2.主动脉弹性减退3.二、三尖瓣轻度反流4、左室舒张期顺应性改变5.右侧胸腔积液，EF60%。肺部CT:右侧胸后壁内弧形水样密度影，双肺未见明显浸润性病灶。心电图：窦性心律，T波改变。

12日出现头枕部皮肤瘙痒，体查可见头枕部皮肤有黄豆大小丘疹，考虑毛囊炎，予百多邦乳膏治疗。

13日行胸前穿刺引流，胸水结果：结核抗体阴性；蛋白39.60g/L,乳酸脱氢酶112.10U/L，氯化物106.40mmol/L。常规：淡红色，微浑，有凝块，李凡他试验阴性，细胞总数5900*10^6/L，白细胞计数2*10^6/L，胸水癌胚抗原阴性。胸水涂片见少量淋巴细胞，大量间皮细胞。

17日：RFT、E4A、B2-MG、ASO、RF、血清铁蛋白、AFP、CA199、TPSA，免疫全套均阴性。CA125:205.30

胸水沉渣：送检不及时，部分细胞自溶，涂片见炎细胞，虫卵钙化灶，未见肯定恶性细胞。

几个问题

1.患者进来是当做结核性多浆膜腔积液治疗，患者已规律抗结核10月，心包腔积液以消退，为何腹腔及胸腔积液仍反复存在？且胸水生化及常规结果不太支持结核。

2.胸水中间大量间皮细胞有何临床意义，患者胸水为血性，血清CA125升高，是否应该考虑肿瘤（胸膜间皮瘤）可能？然而患者胸水增加速度不快，13日共抽出1000余ml，14日500ml，15日120ml，16日为抽，17日100ml。

3.17日胸水沉渣见虫卵钙化灶，是否考虑寄生虫可能？肺吸虫?患者无生食蟹、蝲蛄、虾等病史，且无肺吸虫感染引起的呼吸道症状，且肺吸虫可否引起多浆膜腔积液？

4.是否可考虑多浆膜腔积液为一巧合，非同意治病原因所致？

5.下步如何诊断，治疗？

erythrocyte2006：

患者腹腔积液不能排除门脉高压情况，尤其是血吸虫性。首先患者岳阳人，是疫区。其次肝功能PT异常，临床表现有较顽固腹水情况，发现异位虫卵。并且血吸虫型导致的门脉高压是窦前行，肝硬化可不明显，同时合并右侧胸水也不罕见。此外胸水结果显示漏出液为主也较符合。

患者病程支持结核依据较少，仅为诊断性治疗有效。但是多数不支持，比如胸水性质，LDH不高，结核抗体阴性，C反应蛋白不高等。至少此次发病支持结核依据较少。

肺吸虫可以导致多浆膜腔积液，但是嗜酸性粒细胞会升高，胸水表现不符。

肿瘤情况不像，没有胸痛和顽固性胸水。

综合考虑肝性腹水胸水可能性较大，治疗不赘述。

大叔你好：

谢谢。笔者认为肝性腹水胸水可能性不大：1.患者腹水从未穿刺引流过，但腹水量一直不多；2.未见门脉高压引起的侧支循环开放的临床表现；3.肝功能胆红素升高不明显；4.患者自诉无疫水接触史；5.胸水笔者认为偏重渗出性：蛋白含量》25g/L,浑浊，血性，有凝块6.腹腔彩超未见血吸虫相应肝实质改变，仅有肝实质光点增粗。7.若是血吸虫性，应当会有血液和/或胸水中嗜酸性粒细胞增多，且应该有腹部及消化系统的相应症状如腹痛、腹泻、粪便改变、贫血等。

大叔你好：

患者20日在次胸水送检：AFP、CA199均阴性，CA125443.0。胸水沉渣：图片见淋巴细胞、间皮细胞、嗜酸性粒细胞及红细胞，未见明显恶性细胞。胸水液基薄层涂片：见小淋巴细胞、中性粒细胞及间皮细胞。

21日行B超引导下腹腔穿刺。腹水常规：淡红色、浑浊\有凝块、细胞总数22080*10^6/L，白细胞数5960*10^6/L，单核白细胞0.45，多核白细胞0.55。生化：胸腹水蛋白45.2g/L,乳酸脱氢酶112.10U/L，氯化物109.40mmol/L。肿瘤标志物：AFP、CA199均阴性，CA125559.0.

大叔你好：

问题

1.患者腹腔积液明显渗出液性质，原因不明？

2.患者胸水沉渣四次中只有一次看到虫卵钙化灶，是否怀疑虫卵钙化灶为破坏的细胞堆积而造成的误读？

3.患者胸水中CA125水平较上次升高，是否考虑肿瘤因素？

CA125：临床正常参考范围：血清<35U/ml。临床意义：①卵巢癌病人血清CA125水平明显升高，手术和化疗有效者CA125水平很快下降。若有复发时，CA125升高可先于临床症状之前。②其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，如乳腺癌40%、胰腺癌50%、胃癌47%、肺癌44%、结肠直肠癌32%、其他妇科肿瘤43%。③非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等虽有不同程度升高，但阳性率较低。④在胸腹水中发现有CA125升高，羊水中也能检出较高浓度的CA125。⑤早期妊娠的头3个月内，也有CA125升高的可能。

患者腹部彩超未见到引起相关变化的阳性体征，是否考虑消化道早期肿瘤可能？

erythrocyte2006：

此次腹水较上次炎症明显加，为了明确原发病

建议查查腺苷脱氨酶，以及找抗酸杆菌，胸水培养。后两者阳性率不高但是可以试试。

你们如何治疗的在诊断明确之前？

lihai1999：

CA125可能提示结核感染。

大叔你好：

胸水中未找到抗酸杆菌，痰培养未见抗酸杆菌，胸水培养未做。ADA未做。

患者刚进来时以为是结核性多浆膜腔积液，继续抗结核治疗。后未见积液消退，且规律抗结核已达10月，复查肺部CT肺部未见明显浸润性病灶，且胸水结果不太支持结核。考虑结核已被控制，遂停抗结核药，用左氧氟沙星抗感染、雾化止咳化痰、利尿等对症处理，患者症状明显缓解，只是积液未消退。

大叔你好：

我们不排除结核菌耐药的可能。但有几个地方不好解释：1.原有的左侧胸腔积液和心包积液在抗结核治疗后消失2.肺部CT是结核病灶的消退3.肺部症状和体征的减弱及消失

是否考虑肠系膜或淋巴结结核可能？自我觉得肠结核和结核性腹膜炎不太像。请指教。