临床上，对于患者，我们往往会选择多种药物联合治疗，当选用多种药物同时治疗的时候，会遇到药物相互作用的问题。有的药物相互作用随着疗效提高的同时毒性也可能加大；有的药物相互作用毒性减轻了但是同时疗效也降低了。
所以临床上药物相互作用应该达到疗效提高的同时毒性也降低，避免毒性加大疗效降低。下面就来介绍几种药物相互作用。
病例一：她为什么叫不醒？
患者女性，59 岁，因「嗜睡、神志模糊 1 天」就诊。
患者 4 天前因肥胖加用奥司利他，用药后出现腹痛、腹泻。患者自行加用西咪替丁（0.4 g bid），随后出现嗜睡、神志模糊，伴呼吸深大。
患者既往「2 型糖尿病」病史（具体不详），服用二甲双胍（0.5 g tid），血糖水平控制理想，肾功能正常。
思考
根据患者症状考虑诊断是什么？为什么会出现这种情况？
分析：该根据患者嗜睡、神志模糊、呼吸深大等症状，考虑出现乳酸酸中毒情况。这是由于二甲双胍与西咪替丁联用后，西咪替丁可减少肾脏清除率导致。
原本二甲双胍在体内不经肝脏代谢，以原尿排出，经肾小管分泌。而西咪替丁能够减少肾脏清除率。使其曲线下面积（AUC）增加 50%，增加二甲双胍的生物利用度，导致出现乳酸酸中毒的不良反应。
故应尽量避免两者联合应用，若必须合用，应密切监测血糖，及时调整剂量。
病例二：癫痫复发和抗菌药物
患者女性，39 岁，因出现不典型癫痫抽搐就诊。发作时瞳孔大小改变伴心率增快。
患者因肺部感染，痰培养结果为肺炎克雷伯菌（ESBLs）和金黄色葡萄球菌，使用美罗培南和去甲万古霉素抗感染治疗。
既往「癫痫」病史，服用「丙戊酸钠」抗癫痫药，自诉效果良好。
思考
患者的癫痫既往控制良好，为何出现复发情况？
分析：美罗培南与丙戊酸钠合用可使抗癫痫药的血药浓度降低。究其原因，丙戊酸钠在体内的代谢主要在肝脏中通过葡萄苷酸化，通过肠道微生物分解代谢，缓慢吸收。其余可在肝中水解成丙戊酸，增加其血药浓度。
美罗培南是一种广谱抗菌药物，属于碳青霉稀类，影响了肠道细菌的数量。故而抑制了丙戊酸在肠道的吸收，导致丙戊酸口服后浓度降低，抗癫痫效果降低。
因此应该避免两种药物的合用，也可更改抗癫痫药物，如建议使用苯巴比妥注射剂。
病例三：都是肺病，治法不同
患者男性，45 岁，7 天前因「咳嗽咳痰」就诊，行胸部平片示，两肺纹理增粗、紊乱，可见网状阴影。
入院诊断为肺部重症感染。给予左氧氟沙星，后出现恶心、呕吐的症状。
既往「支气管哮喘」病史，口服氨茶碱 200 mg，自诉控制哮喘症状良好。
思考
该患者能否应用喹诺酮类抗菌药物？
分析：氨茶碱与喹诺酮类或大环内酯类抗菌药合用时，可使茶碱清除率降低，血药浓度升高，甚至出现毒性反应。故氨茶碱与这些药物合用时应适当减少用量或监测其血药浓度。
本病例患者也可选用其他抗菌药物进行抗感染，如选用头孢类抗菌药物。避免氨茶碱和左氧氟沙星的联合使用。
病例四：她为什么会心率失常？
患者女性，75 岁。服用地高辛（0.25 mg/d）长达 4 年之久。后加服奎尼丁（0.6 g/d）后出现心律失常、视物模糊、胃肠道不良反应如恶心呕吐等症状。
思考
患者心律失常的原因你考虑是什么？
分析：考虑是属于地高辛毒性反应症状。
奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血药浓度提高一倍，甚至达到中毒浓度。其升高程度与奎尼丁用量相关。合用后出现地高辛毒性反应后停用奎尼丁，发现地高辛的血药浓度仍继续上升。
这是由于奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少地高辛的分布容积，导致地高辛的血药浓度升高，出现不良反应。
因此，避免两种药物的合用，应在停用地高辛后服用奎尼丁。若必须同服则需要检测地高辛的血药浓度，并按需要调整地高辛的剂量，一般两药合用时地高辛用量应酌减 1/3-1/2。
病例五：心动过速要小心
患者男性，45 岁。长期服用酒石酸美托洛尔片（100 mg/d）治疗快速型心动过快，控制心动过快，效果较好。后因咳嗽于当地医院就诊，诊断为「浸润性结核病」，给予利福平 0.6 g/d，几天后出现心动过速症状。
思考
患者心动过速与其应用利福平是否有关？为什么？
分析：利福平属于肝药酶诱导剂，可诱导肝脏细胞色素酶，加快了美托洛尔的代谢，使其血药浓度降低，疗效降低。因此，若两药合用，应该加大酒石酸美托洛尔片的量，达到原有的治疗效果，不过建议最大剂量不要超过 200 mg/d。
病例六：房颤用华法林要注意
患者老年男性 78 岁，因房颤，服用华法林治疗 2 年余。后因合并感染，合用氟康唑，用药后，INR 升高并开始出现咳血症状。
思考
该患者在服用华法林的同时需要注意什么？
分析：氟康唑是肝药酶的抑制剂，而华法林主要在肝脏代谢，并依赖肝药酶进行代谢。二者合用，可减少华法林的代谢，导致体内华法令的血药浓度升高，从而引起抗凝作用的增强，严重的可引起出血的不良反应。
因此，对于长期服用华法林的患者，即使剂量已经调整稳定，在合用药物后，应密切监测 INR 值，适当调整华法令的用量。同时注意观察患者是否有出血症状，以便及时采取措施。
