李在玲教授:腹泻病规范化诊治与口服补液盐的治疗地位

2017-01-10 08:35 来源:丁香园
字体大小
- | +
ccvideo


丁香园:腹泻病是临床常见病之一,也是儿童患病和死亡的主要原因,那目前我们国家对腹泻病整体控制如何?有哪些防治的关键点?

李在玲教授:这个问题很好。其实我们国家对腹泻病的防治做了很多的努力和工作,最开始的时候是在卫计委就是原来的卫生部的主导下制定了《中国腹泻病诊断治疗方案》,并对这个原则和方案进行大力推广,确实对我们国家腹泻病的规范化治疗和诊断起到了一定的作用,而且降低了腹泻病的发生和死亡率。但是现在其实还有一些问题存在,我们说腹泻病还是儿童常见的疾病之一,每年造成一些儿童的死亡,在我们国家所有造成儿童死亡的疾病中占到第二位。而且在治疗过程中还存在着一些很严重的问题,比如说抗生素的滥用问题,还有过多的静脉输液的问题等等。

2009 年全国中华医学会儿科分会消化学组的各个专家在一起制定了中国儿童的关于腹泻病诊断和治疗的共识,在共识里对于腹泻病的治疗主要有 6 条意见:第一条是预防脱水和纠正脱水;第二条是继续喂养,特别是继续母乳喂养;第三条是进行锌制剂的补充,当然现在还有一些其他的意见,这个并不统一,但是在这个共识里还是强调要有锌制剂的补充;第四条是对合理利用抗生素做了一些规范;第五条是其他的一些药,比如包括像益生菌制剂、止吐的药物还有粘膜保护药物等等都做了一些规范性的指导意见;还有一条就是对家长要进行家庭的宣教。这是咱们在治疗方面的几条原则性的东西。

那么为什么特别强调或者说特别地重视治疗和预防脱水这方面呢?因为小孩细胞外液的水平不够稳定,特别容易出现脱水,一旦出现脱水以后,就会造成水和电解质的大量丢失,其实很多孩子疾病的严重或者恶化并不是因为病情本身,而是因为他脱水以后造成的,有的孩子会出现低血容量性休克,甚至造成生命危险。所以,预防脱水、纠正脱水是我们治疗的重中之重。

丁香园:数据表明,2011 年中国人均静脉输液量是 8 瓶,远高于国际上 2.5-3.3 瓶的平均水平,而我国口服补液盐的使用率仅仅为 20%,远低于欧美国家的 ORS 使用率 80% 和全球的 ORS 使用率 55%,您是如何看待这 2 个差距的,我们应该采取哪些措施呢?

李在玲教授:这也是一个至关重要的问题。我想主要有几点,因为在国际上对静脉输液的一个通用的原则是这样:一是要有严重的吞咽困难,不能吃东西了;二是有严重的吸收障碍,比如严重的呕吐,严重的腹泻等造成的严重吸收障碍;第三是在病情比较危重的情况下,有些药物要到达组织需要一个比较高的峰度的时候,这种情况下再进行一个静脉的输液。一般情况下,能够口服就尽量不要肌注,能够肌注就尽量不要静脉输液。

其实静脉输液操作会造成一些问题,比如说有些微小的颗粒能够进入到血管里,对于腹泻病的这些孩子,要让这些药物有效的到达他的胃肠道的话,口服其实比静脉来的更快更直接,因为静脉的话就得绕一个圈子实际上要进入全身的血管,然后再分布到胃肠道的血管,但是口服就可以直接达到胃肠道表面的分布了。

那么我们国家为什么用输液相对比较多,我觉得可能主要是有两个方面。

一个方面是因为要用抗生素,用抗生素的情况下,可能我们就想,给他静脉打点液体,这样就能解决抗生素进入到孩子体内的问题,实际上来说,对于儿童急性腹泻,真正由细菌造成的很少,大多数的病原体是病毒。病毒引起的用抗生素治疗根本就没有效果,而用了抗生素反倒会造成孩子肠道菌群紊乱和粘膜的损伤,起到一个相反的作用,所以静脉用抗生素对孩子的腹泻病并没有太大的利处,反而起到一个不好的作用,所以不主张用这个。

第二个方面是因为口服补液盐推广的并不好,有一部分轻度到中度的孩子,他没有用口服补液的方法,而是用了静脉补液的方法。所以只要觉得孩子有脱水,想预防脱水就用静脉去输液,增加了静脉输液的量,没有去口服补液。我们说口服补液盐的适应症就是轻度到中度、没有循环障碍的孩子都可以用口服补液盐来完成他对液体的补充。特别是一开始的时候我们没有去跟家长宣传,其实不是说补液要等到他拉了,拉了很多了,脱水了才去补,而从一开始口服补液盐就要用来预防脱水,腹泻一开始的时候就要去用。这个是第二个方面。

那么对于我们医生来说,应该怎么去做呢?一方面应该在诊治病人的过程中要向家长说明该不该用抗生素,该不该用静脉补液,其实很多家长都还是能理解的。我们还可以通过一些方法,比如说在现在一些很流行的多媒体、自媒体还有网络等等这些手段,还可以用一些宣传画册等等,向家长说明为什么要减少静脉补液、合理应用抗生素,然后怎么样去正确使用口服补液盐,我们宣传到位了,家长也能够理解,才能更好地给孩子带来一个规范化的诊断和治疗。

丁香园:很多普通老百姓认为腹泻了就应该止泻,这种观念对吗?口服补液盐从字面意思来只是在补水,能够治疗腹泻,改善腹泻症状吗?

李在玲教授:其实这个问题也确实挺好的。也是很多家长不知道的问题。其实我们说止泻药在儿童来说是不主张用的,因为儿童大多数是感染性腹泻,无论是病毒感染还是细菌感染,希望能通过腹泻这样一个症状把身体内的肠道内的细菌和病毒排出去,这是一个方面。那么另一个方面,有些止泻药对孩子还是有比较大的毒副作用的,孩子吃了以后会出现一些问题,我们也不希望给孩子吃一些过多的止泻的药物,它强烈地抑制肠道的蠕动,反而会得到适得其反的作用,所以不希望用。

口服补液盐,其实它真正的作用呢,还是在预防和纠正脱水,那它怎么会间接的起到一个止泻的作用呢?其实就是要看它的渗透压。口服补液盐 III 将渗透压从 311mOsm/L 降到了 245mOsm/L,这个渗透压是最适合肠道吸收水分的。在这种情况下,钠、糖的转运机制也达到一个最好、最高的效率,所以能够很好地吸收肠道的水分和电解质。

在这种情况下,有人做过实验,它能够使得粪便的量减少 20%,可以减少静脉补液 33% 左右,还可以减少 30% 左右的呕吐情况,所以我觉得口服补液盐 III 是能够起到一个间接的止泻的作用,而且它还有补充水和电解质这样一个功能。所以在轻中度脱水的情况下,特别是在没有循环衰竭的情况下,这些孩子没有严重的呕吐,严重的腹胀,我们还是提倡用口服补液盐来预防脱水和进行水、电解质的补充。

WHO 关于腹泻病的指南指出,只要使用口服补液盐,能够减少 90% 以上的急性腹泻患儿的腹泻情况。所以我觉得在这种情况下我们合理地应用抗生素,减少静脉的用量,合理的应用口服补液盐是至关重要的。

丁香园:口服补液盐虽然是腹泻治疗的一线用药,但很多家长并不容易掌握它的使用方法和剂量,到底应该怎样正确配制和使用?又有哪些注意事项?

李在玲教授:这个问题是个很实际的问题,使用口服补液盐必须特别注意,我觉得这是我们医生的责任,必须跟家长好好交代要怎么去用。

首先就是配制的问题,现在 III 代的口服补液盐 1 袋是冲 250 ml 的水,然后少量多次的让孩子口服就可以了,我们不能说给它换算成半袋然后再冲 125 ml 的水,因为你不可能这么精确刚好把一袋分成两半袋,除非你有天平。这样会影响到它的浓度,会影响它的渗透压,也影响孩子的水分和电解质的吸收。还要注意的是,有些家长会认为这口服补液盐口味不好,能不能加点牛奶呀,或者加点果汁呀,给它放到里面,这样也不行。为什么呢?因为它也可以造成渗透压的改变,有可能高渗状态下孩子腹泻会更厉害,低渗状态下孩子的吸收更不好,水分在向他的肠道细胞内转移,会加重他的脱水。

那么怎么样去掌握剂量呢?也分为 3 种情况:

一种情况可能我们就用口服补液盐来预防脱水。预防脱水的时候,根据年龄不同,小于 6 个月的孩子用 50 ml,6 个月到 2 岁的孩子用 100 ml,2 岁到 10 岁的孩子用 150 ml,大于 10 岁以后就尽量让他喝,但在喝口服补液盐的时候,前提是没有严重的呕吐、严重的腹胀,没有循环衰竭这种情况。

还有就是要纠正脱水,纠正脱水的时候需要按照轻中度脱水和重度脱水的不同情况来进行补充了,书上说轻度脱水就是 30-50 ml,中度脱水就是 50-100 ml,重度脱水是 100-120 ml,口服补液盐实际上也是按照这个量来算的,如果我们取中间量的话,无论是轻度还是中度我们好记的就按 50 ml/kg 体重进行补液,一般来说 4 个小时内喝进去,然后再评估他的脱水情况就可以了。

如果脱水确实纠正了,孩子还在继续腹泻的情况下,我们还可以继续适当的补充口服补液盐,按照继续丢失的量来进行补充,这个是轻中度脱水。要是重度脱水的话怎么办呢?重度脱水的话肯定要静脉补液了,如果有静脉补液的条件就尽量静脉补液,或者这个孩子虽然是中度脱水,但是他严重的腹胀,严重的呕吐,根本吃不进去东西,你也不大可能让他去吃口服补液盐,在这种情况下也可以给他进行静脉的液体的补充,就需要不同的情况给予不同的补充方法。

如果说重度脱水得到了纠正,那我们需要补充的可能就是两个方面,一个方面就是继续纠正,他在继续拉的时候还会有损失,那么这部分我们需要补充。还有一部分,孩子除了腹泻丢失的,他每天还需要一个正常的生理需要量。这两部分的补充都可以通过口服补液盐来实现,只要他吃的进去,没有呕吐,没有严重的腹胀,那我们就可以让他尝试着去把继续损失和生理需要用这种口服补液的方法给他完成就可以了。

喂服的时候一定要注意,一个是水温要合适,要用温开水,其实口服补液盐稍微有一点点甜味,也稍微有一点点涩味,可能孩子年龄越小对于涩的这种感觉他是尝不出来的,我们只要少量多次的慢慢用勺子喂就好了。难的就在于有的孩子,比如 5、6 个月的孩子,他可能是母乳喂养的,就吃母乳,其他的都不适应,那我们可以尝试着用滴管呀或者小杯子呀,用那种特别小的喂药的小杯子,都可以帮助家长来一点点喂进去。

丁香园:非常感谢李教授,再次感谢您的全面详细地解答。相信您的这些解答会对即将到来的秋季腹泻季有重要的临床指导作用。非常感谢。

查看信源地址

编辑: 马莹芳

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论