患者,女,29岁,反复发热一例

2011-11-03 00:00 来源:丁香园 作者:sonsecuhi
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sonsecuhi:
患者,女,29岁。
【现病史】:26年前婴儿湿疹期间接种疫苗后出现发热,体温最高达41℃,无寒战,无盗汗,在当地医院救治无效后转诊至我市儿童医院,经治疗(具体不详)后好转出院,具体诊断不详,此后经常出现发热,体温最高达39℃以上,发作时明显畏寒,无寒战,无盗汗,偶有咳嗽,无痰,无明显心前区不适,无恶心,无呕吐,无腹痛、腹胀及腹泻,无尿频、尿急、排尿痛,发热持续时间3~15天不等,发作间隔数月到3年不等,就诊多家医院,多项检查未见异常改变(包括骨髓细胞学检查),均未能明确诊断,给予抗感染治疗加或不加激素后体温下降即出院,半月前再次出现发热,体温最高39.3℃,无其他伴随症状,自服安瑞克可以降温,3天前出现干咳、周身不适,膝关节酸痛感明显,为求诊治今日入院,病程中食欲尚可,二便正常,体重无明显减轻。
【入院查体】:体温37.0℃,脉搏84次/分,血压105/70mmHg,一般状态尚可,无病容,双侧胸锁乳突肌后缘可触及多枚肿大淋巴结,较大者0.8×0.6cm,质软,无压痛,活动性好,咽无明显充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,无渗出及脓苔,胸廓对称,肋间隙等宽,叩诊清音,听诊呼吸音清,两肺无干、湿啰音,心率84次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音,腹软,无压痛,肝脾未触及,腹水征阴性,双下肢无浮肿,神经系统检查无阳性体征。
入院后给予抗感染治疗(头孢哌酮+舒巴坦纳,清开灵),体温最高达40度,阵发性干咳,无其他异常。
【检查情况】:
1、血常规:白细胞2.76×10*9/L,中性粒细胞1.26×10*9/L,红细胞3.23×10*12/L,血红蛋白101.6g/L,血小板129×10*9/L,
2、尿常规正常,
3、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、RF、抗核抗体系列均阴性,ASO 800IU/ml,
4、血沉24mm/1小时,
5、血清生化示LDH 543IU/L(80~245),前白蛋白59.5mg/L(200~400),尿酸159umol/L(202~416),Mg 0.47mmol/L(0.7~1.1),其他正常,
6、病毒血清学检测:巨细胞病毒IgM+,呼吸道合胞病毒IgM+,柯萨奇B病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM、EBV-VCA-IgA、腺病毒IgM均阴性,
7、器械检查:
心电图正常,心脏超声见三尖瓣前叶根部赘生物,二、三尖瓣轻度返流,心包腔少量积液。
请各位同道指点!谢谢!  


sonsecuhi:补充:昨日给予5毫克地塞米松静点后,目前无发热出现。  

liuhs78299:三尖瓣前叶根部赘生物---在这方面做一下文章;发热是进行血培养;抗感染治疗侧重一下球菌。  

yanbiao521:有没有可能是风心病啊?  

zk613:偏重于风湿系统疾病诊断,具体查有关项目明确诊断,必要时请风湿科会诊。  

asdf159jkl:风湿系统疾病应考虑~  

coiny_007:简单归纳一下特点:
1:29岁女性
2:间断发热26年,发热持续时间3~15天不等,发作间隔数月到3年不等,最高体温在39度以上,一般不伴有明显的其他症状,对症治疗(?)体温可以下降.疾病对生长发育影响不大.
3:半月前再次出现发热,体温最高39.3℃,无其他伴随症状,自服安瑞克降温,3天前出现干咳、周身不适,膝关节酸痛感明显后入院.
4:查体:双侧胸锁乳突肌后缘可触及多枚肿大淋巴结,较大者0.8×0.6cm,质软,无压痛,活动性好,咽无明显充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音.
5:辅助检查:见上.
 考虑相关疾病可能:
1:简单一点就是这个病人体质差,容易生病,每次发热都不关联,病人这次发热可疑和上呼吸道感染有关,血象低,扁桃体大,颈部淋巴结大和巨细胞病毒IgM+,呼吸道合胞病毒IgM+都可以解释.
2:这次出现上呼吸道感染是在原来发热疾病的基础上发生的.如果是这样的话,有些结果可能会影响对基础疾病的判断.
一般情况会认为这女性有基础疾病:
1:结核目前没有依据,虽然没有做相关的检查,因为结核是慢性消耗性疾病.但还是有必要做个PPD.
2:感染性心内膜炎或风湿性心脏病有可能诊断.
3:结缔组织疾病,好象对激素反应还不错,也是要考虑,但是目前疾病指向还没有感染性心内膜炎或风湿性心脏强,
4:一些特殊的细菌感染,比如布氏杆菌,猫抓病等.
学疏才浅,抛砖引玉,期待精彩讨论.  
 
teen2000:该患者病史好久了,可以考虑以下几点
1:首先从赘生物考虑,也许是球菌感染,是菌拴,不排除该患者先天免疫功能低下,同时有些毒品患者也有此特征
2:自身免疫性疾病,可进一步检查
3:特殊病原菌感染,如丝虫等微生物感染
4:也可检查脑部MRI,脑电图等  

crybz:病例特点在此就不做总结了coiny_007总结的不错,简单谈一下自己的看法:
1.病人发热常见原因可以简单分为:感染性发热(病毒、细菌、真菌、寄生虫等)、非感染性发热(风湿、结缔组织病,血液系统疾病, 肿瘤系统疾病)
2.该患者感染性发热可能性也存在,但不像是细菌感染(因其白细胞和中性粒细胞均不高,而且抗感染治疗似乎并非有效),病毒性感染的可能性极大,(病毒血清学检测:巨细胞病毒IgM+,呼吸道合胞病毒IgM+,)
3.另外风湿系统疾病不能排除,女性,长期发热
4.还应该向大家所说的三尖瓣前叶根部赘生物是一个突破点
5.还需要补充的检查,血培养,风湿系列还需要反复查
6.对于肿大的淋巴结,建议活检  

baish3:有赘生物,首先考虑感染性心内膜炎,可反复做血培养,同时选取合理的抗菌素治疗.  

qiong823:需不需要做一下淋巴结穿刺活检?很多疾病可以引起淋巴结炎性或非炎性肿大,并出现发热症状的  

sonsecuhi:补充:入院4+day,给予地塞米松5毫克静点后热退,此后无发热,7day出院,目前血培养结果回报无细菌生长。患者不同意进行淋巴结检查。心脏超声会诊三尖瓣前叶根部赘生物,无飘浮感,心包腔少量积液。  

jieyusheng:有没有可能是L型细菌引起的菌血症?有些L型菌通常可引起慢性感染,如心内膜炎(三尖瓣前叶根部赘生物)。L型难培养,需在高渗培养基才能生长,医院的细菌室不常规做,建议下次发热作血培养时,加作L型培养。  

dijiamei:
1.此人反复发热是否与自身免疫性疾病有关,因为此患者入院后用过一次地塞米松体温降至正常,可积极的予以免疫全套检查,即使患者出院也可告知病人到门诊随诊次方面的检测。
2.心超检测结果是否与自身免疫性疾病累及有关
3.考虑此次发热是用一元论还是用两元论解释:病毒学检查是假阳性,单纯就是自身免疫性疾病引起,过一段时间复查呼吸道合胞病毒,巨细胞病毒;另一方面就是两种情况都存在。

编辑: 彭

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