患者，女，29岁，反复发热一例

sonsecuhi:
患者，女，29岁。
【现病史】：26年前婴儿湿疹期间接种疫苗后出现发热，体温最高达41℃，无寒战，无盗汗，在当地医院救治无效后转诊至我市儿童医院，经治疗（具体不详）后好转出院，具体诊断不详，此后经常出现发热，体温最高达39℃以上，发作时明显畏寒，无寒战，无盗汗，偶有咳嗽，无痰，无明显心前区不适，无恶心，无呕吐，无腹痛、腹胀及腹泻，无尿频、尿急、排尿痛，发热持续时间3~15天不等，发作间隔数月到3年不等，就诊多家医院，多项检查未见异常改变（包括骨髓细胞学检查），均未能明确诊断，给予抗感染治疗加或不加激素后体温下降即出院，半月前再次出现发热，体温最高39.3℃，无其他伴随症状，自服安瑞克可以降温，3天前出现干咳、周身不适，膝关节酸痛感明显，为求诊治今日入院，病程中食欲尚可，二便正常，体重无明显减轻。
【入院查体】：体温37.0℃，脉搏84次/分，血压105/70mmHg，一般状态尚可，无病容，双侧胸锁乳突肌后缘可触及多枚肿大淋巴结，较大者0.8×0.6cm，质软，无压痛，活动性好，咽无明显充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无渗出及脓苔，胸廓对称，肋间隙等宽，叩诊清音，听诊呼吸音清，两肺无干、湿啰音，心率84次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，腹水征阴性，双下肢无浮肿，神经系统检查无阳性体征。
入院后给予抗感染治疗（头孢哌酮+舒巴坦纳，清开灵），体温最高达40度，阵发性干咳，无其他异常。
【检查情况】：
1、血常规：白细胞2.76×10*9/L，中性粒细胞1.26×10*9/L，红细胞3.23×10*12/L，血红蛋白101.6g/L，血小板129×10*9/L，
2、尿常规正常，
3、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、RF、抗核抗体系列均阴性，ASO 800IU/ml，
4、血沉24mm/1小时，
5、血清生化示LDH 543IU/L（80~245），前白蛋白59.5mg/L（200~400），尿酸159umol/L（202~416），Mg 0.47mmol/L（0.7~1.1），其他正常，
6、病毒血清学检测：巨细胞病毒IgM+，呼吸道合胞病毒IgM+，柯萨奇B病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM、EBV-VCA-IgA、腺病毒IgM均阴性，
7、器械检查：
心电图正常，心脏超声见三尖瓣前叶根部赘生物，二、三尖瓣轻度返流，心包腔少量积液。
请各位同道指点！谢谢！  

sonsecuhi：补充：昨日给予5毫克地塞米松静点后，目前无发热出现。  

liuhs78299：三尖瓣前叶根部赘生物---在这方面做一下文章；发热是进行血培养；抗感染治疗侧重一下球菌。  

yanbiao521：有没有可能是风心病啊？  

zk613：偏重于风湿系统疾病诊断，具体查有关项目明确诊断，必要时请风湿科会诊。  

asdf159jkl：风湿系统疾病应考虑~  

coiny_007：简单归纳一下特点：
1：29岁女性
2：间断发热26年，发热持续时间3~15天不等，发作间隔数月到3年不等，最高体温在39度以上，一般不伴有明显的其他症状，对症治疗（？）体温可以下降．疾病对生长发育影响不大．
3：半月前再次出现发热，体温最高39.3℃，无其他伴随症状，自服安瑞克降温，3天前出现干咳、周身不适，膝关节酸痛感明显后入院．
4：查体：双侧胸锁乳突肌后缘可触及多枚肿大淋巴结，较大者0.8×0.6cm，质软，无压痛，活动性好，咽无明显充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音．
5：辅助检查：见上．
　考虑相关疾病可能：
1：简单一点就是这个病人体质差，容易生病，每次发热都不关联，病人这次发热可疑和上呼吸道感染有关，血象低，扁桃体大，颈部淋巴结大和巨细胞病毒IgM+，呼吸道合胞病毒IgM+都可以解释．
2：这次出现上呼吸道感染是在原来发热疾病的基础上发生的．如果是这样的话，有些结果可能会影响对基础疾病的判断．
一般情况会认为这女性有基础疾病：
1：结核目前没有依据，虽然没有做相关的检查，因为结核是慢性消耗性疾病．但还是有必要做个PPD．
2：感染性心内膜炎或风湿性心脏病有可能诊断．
3：结缔组织疾病，好象对激素反应还不错，也是要考虑，但是目前疾病指向还没有感染性心内膜炎或风湿性心脏强，
4：一些特殊的细菌感染，比如布氏杆菌，猫抓病等．
学疏才浅，抛砖引玉，期待精彩讨论．  
 
teen2000：该患者病史好久了,可以考虑以下几点
1:首先从赘生物考虑,也许是球菌感染,是菌拴,不排除该患者先天免疫功能低下,同时有些毒品患者也有此特征
2:自身免疫性疾病,可进一步检查
3:特殊病原菌感染,如丝虫等微生物感染
4:也可检查脑部MRI,脑电图等  

crybz：病例特点在此就不做总结了coiny_007总结的不错，简单谈一下自己的看法：
1.病人发热常见原因可以简单分为：感染性发热（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）、非感染性发热（风湿、结缔组织病，血液系统疾病， 肿瘤系统疾病）
2.该患者感染性发热可能性也存在，但不像是细菌感染（因其白细胞和中性粒细胞均不高，而且抗感染治疗似乎并非有效），病毒性感染的可能性极大，（病毒血清学检测：巨细胞病毒IgM+，呼吸道合胞病毒IgM+，）
3.另外风湿系统疾病不能排除，女性，长期发热
4.还应该向大家所说的三尖瓣前叶根部赘生物是一个突破点
5.还需要补充的检查，血培养，风湿系列还需要反复查
6.对于肿大的淋巴结，建议活检  

baish3：有赘生物,首先考虑感染性心内膜炎,可反复做血培养,同时选取合理的抗菌素治疗.  

qiong823：需不需要做一下淋巴结穿刺活检？很多疾病可以引起淋巴结炎性或非炎性肿大，并出现发热症状的  

sonsecuhi：补充：入院4+day，给予地塞米松5毫克静点后热退，此后无发热，7day出院，目前血培养结果回报无细菌生长。患者不同意进行淋巴结检查。心脏超声会诊三尖瓣前叶根部赘生物，无飘浮感，心包腔少量积液。  

jieyusheng：有没有可能是L型细菌引起的菌血症？有些L型菌通常可引起慢性感染，如心内膜炎（三尖瓣前叶根部赘生物）。L型难培养，需在高渗培养基才能生长，医院的细菌室不常规做，建议下次发热作血培养时，加作L型培养。  

dijiamei：
1.此人反复发热是否与自身免疫性疾病有关，因为此患者入院后用过一次地塞米松体温降至正常，可积极的予以免疫全套检查，即使患者出院也可告知病人到门诊随诊次方面的检测。
2.心超检测结果是否与自身免疫性疾病累及有关
3.考虑此次发热是用一元论还是用两元论解释：病毒学检查是假阳性，单纯就是自身免疫性疾病引起，过一段时间复查呼吸道合胞病毒，巨细胞病毒；另一方面就是两种情况都存在。