随着结肠镜检查的普及，结直肠癌（CRC）可以得到早期诊断和治疗，但多年来 CRC 的发病率却一直居高不下，越来越多的目光开始投向 CRC 的预防，关于其发病风险的研究与观点也随之火热起来。
目前存在的观点主要表现在两方面，一是强调「锯齿状腺瘤途径」在 CRC 发病中的重要性；一是以往公认的 IBD 患者具有 CRC 高发病风险的观念。这两者谁的「功劳」更大？本人窃以为是前者，下面就来摆证据说事实。
为什么锯齿状病变比炎症更重要
Jess T 等基于丹麦人群的研究发现， UC 患者发生 CRC 的风险在近代人群队列中并未升高 ，而对于 CD 患者，发生 CRC 的风险甚至低于一般人群。然而，合并原发性硬化性胆管炎（PSC）的 UC 患者发生 CRC 的风险较未合并 PSC 者增加了 9 倍，与其他人群相比，UC 发病年龄早的人群发生 CRC 的风险增加。
Herrinton L 等的研究显示，在美国，IBD 患者发生 CRC 的风险仅为一般人群平均水平的 1.6 倍。即便增加免疫调节剂的使用及结肠镜筛查，CRC 的发病率并未下降，反而轻度上升 ，提示尚有其他因素参与 CRC 的发生。而 约 15%-20% 的散发 CRC 来源于锯齿状途径的癌变，并已有多项研究证实大型锯齿状息肉（LSPs）与同时 CRC 相关，SSA/Ps 与异时 CRC 相关。
近期，来自香港中文大学的 Gao 等在 AJG 上发表了一篇荟萃分析，研究结果显示，锯齿状息肉发生同时结直肠高级别肿瘤（包括高度异型增生的腺瘤和癌）的风险达 2 倍以上，其中属 LSPs 与近端锯齿状息肉（PSPs，定义为位于盲肠至脾曲的锯齿状息肉）的风险最高。
Mulder 等病例对照研究结果提示，结肠镜筛查主要用于降低远端 CRC 的风险，而并未能降低近端 CRC 风险。Hiraoka 等的研究发现大型锯齿状息肉多位于近端结肠，且与 CRC 相关。并有多项研究证实，间期 CRC 多发生于近端，且与锯齿状癌变途径有关。故目前观点认为，锯齿状病变对 CRC 的发生起到了重要的作用，而 CRC 的发病率仍居高不下主要与内镜下对锯齿状病变认识不足有关。
什么是锯齿状息肉
要想弄清楚锯齿状息肉的概念，请大家先看表 1 的内容。
表 1 锯齿状息肉的分类 
如表 1 所示，大家要注意将锯齿状息肉与锯齿状腺瘤区别开来，锯齿状息肉可分为增生性息肉、腺瘤以及混合型。
锯齿状腺瘤是锯齿状息肉的一种亚型，又可进一步分为传统锯齿状腺瘤（TSA）与无蒂锯齿状腺瘤（SSA）。增生性息肉的 3 种亚型均无恶变倾向，TSA 有低度恶变倾向，而与结肠癌关系最为密切者当属 SSA，有较高的恶变倾向。而由于 SSA 与增生性息肉难以区分，文献中常统称为无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/Ps）。
图 1. A 示隐窝基底部的锯齿状改变，隐窝扩张且平行于粘膜肌层延伸，HEx20；B 示隐窝伸展至粘膜肌层，外观上容易与浸润性肿瘤混淆，HEx20。（图片来源：World J Gastroenterol 杂志）
在 SSA/Ps 中，伴有异型增生、位于近端结肠及大于 1 cm 者，癌变风险更高。此外，WHO 定义锯齿状息肉综合征（SPS）的概念为全结肠锯齿状息肉大于 20 个或整个结肠或乙状结肠近端锯齿状息肉大于等于 5 个且要求其中 2 个或 2 个以上直径大于 10 mm，同时患者的一级亲属至少有一个近端锯齿状息肉。
SPS 患者发生 CRC 的风险亦大大增加。一级亲属发生 CRC 的相对风险是一般人群的 5 倍，SPS 患者的相对风险为 39 倍。
锯齿状息肉如何发展为 CRC
SSA 的癌变与传统的「腺瘤-腺癌途径」不同，有其特殊的癌变途径，我们称之为「锯齿状途径」。目前认为「CpG 岛甲基化」和 BRAF 肿瘤基因突变是锯齿状途径的主要发生机制。CpG 岛是 DNA 上一个含大量 CpG 双核苷酸的区段，多存在于基因启动子中，正常情况下可通过 CIMP 诱导基因静默。但当抑癌基因的 CpG 岛过分甲基化或癌基因的 CpG 岛甲基化失活时，可促发肿瘤形成。
如何识别 SSA/Ps
一般普通白光内镜（WLE）下较难辨认 SSA/Ps，多需要特殊内镜的辅助，常用窄带成像技术（NBI）。SSA/Ps 多为无蒂、平坦型病变，其颜色多与背景颜色相似，形态学上更接近于增生性息肉，因此在内镜检查时容易忽略而导致漏诊。故内镜下准确识别 SSA/Ps 是减少结直肠癌发病率的关键步骤。那么，SSA/Ps 在内镜下都有哪些特征呢？
Hazewinkle Y 等总结了 SSA/Ps 的内镜下特点，认为：边界不清、积云样表面、NBI 下隐窝内黑点、形状不规则、pit pattern II-O 型腺管开口及正常血管密度为 SSA/Ps 内镜下特点（图 2-5），并将结果发表于 GIE。其中 WLE 与 NBI 下边界不清、积云样表面为 SSA/Ps 的独立预测因素；NBI 下隐窝内黑点、形状不规则也为 NBI 检查时的独立预测因素。
图 2. WLE 及 NBI 显示息肉边界不清，颜色与周围粘膜相似
图 3. 息肉平坦，积云样表面，WLE 下可见隐窝内红点，NBI 下见隐窝内黑点
图 4. 形状不规则，血管密度与背景粘膜相同
图 5. Pit pattern II-O（open）示意图，腺管开放，呈星状延长
治疗与随访
锯齿状息肉的主要治疗方式为内镜下粘膜切除术（EMR），有研究称由于 SSA/Ps 病变平坦且边界不清，常导致大型 SSA/Ps 切除不完全，因间期癌好发于息肉切除部位。
亦有观点认为间期癌与息肉切除不完全有关，为此，来自美国印第安纳大学的 Rex DK 等进行了一项回顾性队列研究，证实 SSA/Ps 经采取粘膜下注射的 EMR 切除后复发率与传统腺瘤相似，结果发表于近期的 GIE 杂志，研究者认为，无需过度担心切除不完全的问题，发现 SSA/Ps 即应行 EMR 治疗。
目前，针对 SSA/Ps 的监测间期尚无统一意见，推荐与普通息肉相似，但如若息肉为大型（>10 mm）或位于近端结肠，由于其癌变风险更高，更应密切随访，国外建议 1-3 年复查结肠镜。
总结
目前的结直肠癌预防，比起炎症如 IBD，更应关注锯齿状病变。锯齿状息肉为 CRC 的癌前病变，通过特殊的锯齿状途径发生癌变，病理学特征为隐窝分支、隐窝基底部扩张，呈 L 型或倒 T 型并水平延伸，内镜下主要特征为边界不清、积云样表面、NBI 下隐窝内黑点、形状不规则，EMR 切除有效，其中 LSPs 和 PSPs 最应密切随访。
综上所述，加强结肠镜筛查以及识别锯齿状息肉的能力是降低 CRC 发病率的关键，也是所有内镜医师的努力方向，而对于 IBD 患者，应集中关注具有高 CRC 风险的人群，如合并 PSC 者以及发病年龄早者。
