The Lancet:胆源性胰腺炎手术时机如何选

2015-10-21 07:20 来源:丁香园 作者:轩辕帝裔
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欧美的一些研究表明,对于轻型胆源性胰腺炎,胆囊切除术应该在首次住院出院后 6 周进行;近期,英国的一项研究显示,近三分之一的患者在首次住院后一年内没有接受根治性治疗;英国胃肠病学会推荐:应在首次住院期间或首次住院出院后 2 周内行胆囊切除术;而国际胰腺病学会则建议:应在首次住院期间胆囊切除术。

那么究竟何时施行胆囊切除术患者获益最大?

对于轻型胆源性胰腺炎患者,入院即行胆囊切除术与炎症间期再行手术相比可降低胆石症相关并发症的风险。然而,支持入院即行胆囊切除术的证据并不充分,而且胆囊切除术相关并发症也是一个值得关注的问题。为比较入院即切除和间期切除的优劣,来自荷兰胰腺炎研究协作组的 da Costa 博士团队开展了一项多中心的随机对照研究,研究结果发表在近期的 The Lancet 外科特刊上。

该研究是一个多中心、平行分组、双盲的随机对照研究。荷兰共 23 所医院的轻型胆源性胰腺炎病人被纳入了这项研究。纳入标准包括:年龄 ≥ 18 岁、血清 C 反应蛋白 ≤ 100 mg/L、不需使用吗啡类镇痛药和可耐受经口饮食。另外 75 岁以上的 ASA III 级的患者以及所有 ASA IV 级患者、慢性胰腺炎患者和酗酒的患者被排除。

患者随机分为两组,其中一组在入院分组后三天内接受胆囊切除术治疗;另外一组予出院并在 25-30 天后进行胆囊切除术。分层因素包括:患者所在医院以及是否接受过内镜乳头括约肌切开术。主要观察结果包括:胆石症相关并发症造成的再入院情况、分组后 6 个月内死亡率。

研究从 2010 年 12 月 22 日开始,至 2013 年 8 月 19 日终止,共纳入 266 位住院患者。其中间期手术组 136 位患者,入院手术组 128 位患者。因为一例误诊,两组各排除一例患者。间期手术组的中位手术时间为分组后27天,其中74%的患者是在分组后25~30天内接受了胆囊切除术;而入院手术组的中位手术时间为分组后1天,93%的患者在分组后3天内接受了手术。

随访结果显示:间期手术和入院手术组的主要观察结果发生率分别为 17% 和 5%。对于间期手术组,91%的不良事件在手术前发生,主要集中在出院后8到21天;而入院手术组的不良事件全部发生于手术后,主要集中在出院后3周内。另外两组均发生了一例胆瘘和一例术后出血。所有严重不良事件均与治疗有关,均未导致死亡。此外,亚组分析表明:是否接受过内镜乳头括约肌切开术与手术结局无显著相关性。

研究最终表明:

对于轻型胆源性胰腺炎患者,与间期手术相比,入院后即行胆囊切除术可减少胆石症相关并发症的发生,且手术相关并发症也很低。

该研究指出:先前很多观察性或回顾性研究已有相似结论,但因为并非随机对照研究,所以不同程度都存在选择偏倚。例如年龄较高、基础病多或胰腺炎症状较重的患者更倾向于间期手术。也曾有过一个小规模的RCT研究,该研究将患者分为入院48小时内手术和48小时后手术两组。

然而48小时这一分类标准是存在争议的,因为48小时内可能出现胰腺坏死或器官衰竭,这些都是手术的禁忌症。尽管该研究已证实入院即行手术患者获益更多,仍需要更多研究来探索入院后具体的最佳手术时机。

研究还总结了入院后即行胆囊切除术的几大优势:

1.可显著减少复发性胰腺炎及其他胆石症相关并发症的发生;

2.避免等待手术期间的腹部绞痛的发生;

3.一次住院,一劳永逸。

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编辑: 程培训

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