我国属于胃癌高发国，降低我国的胃癌发病率和死亡率是目前亟待解决的重大公共卫生问题。胃癌的预后与诊治时机密切相关，而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5 年生存率超过 90%，如何才能更有效的利用放大内镜提高对早期胃癌的诊断，并准确地判断恶性病变的边界和范围，减少病变的残留，为提高内镜治疗质量提供保障？
丁香园消化频道上周特邀北京清华长庚医院内镜中心首席主任医师相马宁教授与大家一起探讨「如何更有效的利用放大内镜提高早期胃癌的诊断」，一起来看看那些精彩问答吧。
问：早期胃癌的高危人群是哪些？我们应该如何筛查？
答：幽门螺旋杆菌感染并伴有萎缩性胃炎与肠上皮化生的人群为胃癌高危人群；筛查的方法有 3 种，包括：钡餐造影，内镜，血清学（ABC 筛查法），钡餐造影是日本上世纪 60 年代常用的筛查方法，取得了一定的成效，但是由于其具有放射性与早期胃癌检出率低的缺点，并且随着内镜技术的发展成熟，钡餐造影的应用在临床已逐步减少。
内镜检查是目前发现早期胃癌最好的手段，但由于对内镜医师技术要求较高 ，设备条件的限制，处理能力有限，被检者伴有检查的痛苦等，因此还不能作为大规模人群的筛查手段。血清学筛查即测定血清胃蛋白酶原（PG），可评价胃粘膜健康状态，从而界定发生胃癌的风险，对于高危人群进行内镜检查，可待提高早期胃癌发现率。
问：请问什么样的早期胃癌适合内镜下治疗？
答：前提是淋巴结转移极低的病变，具体的分为绝对适应症病变与扩大适应症病变，前者包括 2 cm 以下的粘膜内癌，不伴溃疡的分化型病变；后者包括（1）分化型粘膜癌，不伴溃疡，2 cm 以上；（2）分化型粘膜癌伴有溃疡，3 cm 以下；（3）未分化型粘膜癌，不伴溃疡，2 cm 以内，并且不伴脉管浸润。
问：放大内镜下看到可疑病变是取活检病理，还是直接进行 ESD 呢？
答：这个一个非常好的提问。在我国，早期胃癌的内镜诊断是按照日本标准，而病理诊断国内又是按照欧美标准，二者标准的不一致，必然会导致目前的乖离状况的发生。
根据在北京清华长庚医院的体会，尽管放大内镜下有典型的胃癌表现，但活检病理一般为低级别上皮内瘤变。即便是 ESD 术后病理标本也由于没有浸润表现，而不会被诊断为癌。对于目前的处理方法是与患者沟通后，说明日本的诊断标准与病变处理原则，由患者及家属本身选择，如果同意，可以施行 ESD 治疗。
问：请问放大内镜下如何鉴别早期胃癌与低级别上皮内瘤变？
答：跟早癌的鉴别点是：低级别上皮内瘤变常规内镜下多与背景粘膜色泽接近，或略为发白；放大内镜下腺管粗大但较为规则，血管异型度低。但是个人体会中国的病理报告中的低级别上皮内瘤变内镜下相当于日本的高分化早癌。
问：相马教授您好，想咨询几个问题：1. 抗 hp 感染后的 pg 阳性患者遵从 1 年一查还是 2 年一查？2. 日本文献里的榻榻米征象是什么含义？3. 隆起型病变感觉用 vs 分型比较难以区分 LGN 和早癌，不知您有什么经验传授？4.260 满放大以后实际边宽约 3.5 mm，那么 290 满放大后是不是有变化，此时怎测量食管 AvA？
答：1. 根据内镜观察下萎缩或肠化状态判断随访间隔，高度萎缩及肠化时，建议每年接受一次检查，发现的病变一般为内镜切除适应症的病变，但并没有明确的文献或指南规定检查间隔。 2.「榻榻米征象」是指食管粘膜皱褶，临床意义在于观察到的征象的食管癌浸润深度为 EP/LPM。 3. 在日本，在胃肿瘤性病变中一般不使用 LGN 这一说法，可能对应的病变在日本称为腺瘤，跟早癌的鉴别点是：多与背景粘膜色泽接近，或略为发白；腺管粗大但较为规则，血管异型度低。 4.GIF-H260Z 满放大的倍率为 4.0 mm，290 双焦距的放大倍数是 80 倍，260 或 290 满放大的情况下占画面的比例去推算食管 AvA。
问：请问相马宁教授，早期胃癌患者报警症状有哪些？我们平时工作中应注意些什么？早期治疗上如何选择？谢谢！
答：早期胃癌没有特异性的报警症状。有症状的胃癌大多是进展期癌。据日本某医院的调查无症状胃癌患者的 89.6% 是早期癌，有症状胃癌患者的 42.4% 是进展期癌。因此胃癌诊断需要在无症状的阶段进行筛查。日常工作中除了对有家族史的情况以外，幽门螺杆菌阳性，尤其 50 岁以上的人应积极建议其接受内镜检查。
关于治疗方针，局限于黏膜层的分化型原位癌，均有内镜治疗适应症（不问大小）。黏膜下层轻度浸润（500 微米以内）, 直径 30 毫米以内，不伴有溃疡的分化型胃癌或局限于黏膜层，直径 20 毫米以内，不伴有溃疡的未分化型胃癌，均可作为扩大适应症行内镜治疗。由此可见决定治疗方针在于病变浸润深度的术前诊断。
超声内镜是较为客观的根据。但是要注意其正诊率也在 80% 左右。
