changchan1988：患者，男，46岁。因“腹痛伴恶心、呕吐1月，呕血1天”入院。患者于1月前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，上腹明显，可以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样，无其他不适，住院治疗后，症状缓解，病程中，有间断性腹痛，程度较轻，可以忍受，未行治疗。3天前患者出现腹痛，性质同前，伴恶心、呕吐，呕吐频繁，每次量少，伴纳差，大便次数减少，稀糊状，无粘液脓血便，1天前患者出现呕咖啡渣样物，约数十次，每次量约5ml，无心慌、胸闷等不适，肛门排气。既往有糖尿病史8年，近2年规律注射胰岛素，早8u，晚10u，血糖控制在7-17mmol/L，于2011年3月在内分泌科住院治疗，诊断为I型糖尿病，糖尿病肾病。既往无其他病史。入院行ECG示无异常，血气分析无异常。入院测血糖尿病14.6mmol/L。肝胆脾B超示无明显异常，胸腹联透示无异常，血淀粉酶正常，尿分析示：葡萄糖1+，余无异常；血常规、肝肾功能示无明显异常，凝血功能无明显异常。入院后（21：40）给予止血、抑酸、护胃等对症处理，给予补液，营养支持对症处理（糖：胰岛素按1:6），考虑血糖高，皮下注射6u胰岛素，夜间测血糖在5-7mmol/L，第二天早晨患者血糖为2mmol/L，给予40ml高糖静推后，2小时（11：30）后测血糖为3.8 mmol/L，给予糖盐静滴后，血糖控制在5-8，于下午5：30患者血糖下降。患者胃管引流出约5ml咖啡样液体，入院后未进食。请教各位血糖下降的原因是什么呀，对于这种病人血糖怎么控制呀？
猴小星：浅谈一下我的意见，不当之处望有人指出，我觉得诊断与治疗有两方面不足：
1.对于此患者的诊断极不确切。虽然有明确的糖尿病史，仅凭患者用胰岛素治疗，就诊断为1型糖尿病，值得怀疑，糖尿病是否应该行抗体检测，进一步诊断，以防出院后诊断不确切。对于糖尿病肾病的诊断“尿分析示：葡萄糖1+，余无异常”，诊断有些牵强。诊断依据均不充分，如果是贵院曾经住院的患者可否把病史写的更详细些。
2.患者入院后进食不好，不应该应用胰岛素皮下注射，应该在血糖高时应用短效胰岛素静脉注射为宜。
对于患者目前血糖低，我主要考虑如下几方面：
1.患者这次入院的病症均是消化系统的病症，需更进一步查明病因，并作诊断与治疗。胃病本身就能导致血糖降低，更何况近日进食量基本没有，仅靠静脉用液维持。患者是否有进行外科消化手术的必要，或许能够解决病情。
2.对于糖尿病的患者血糖低于3.9mmol/L,应该是低血糖的范畴，建议积极纠正血糖，以免病情加重。
已经戒烟：糖：胰岛素按1:6，补了多少，拮抗量过大了吧？
asdfg1983：我来给我的粉丝说说：
第一点：患者目前诊断是次要的，首先目前根本不影响使用胰岛素治疗，其次，其3月份内分泌住院的资料楼主恐怕并不很清楚。我推测，该患者目前住得是消化科。而且糖肾病的三期是可以没有尿蛋白的。当然我国目前诊断糖肾病不是非常严格。
第二点：首先，这样的消化道出血的患者即使楼主不说也应该知道是禁食的，楼主也提到患者入院后未进食。关于用药方式，当然是要用静脉胰岛素。但是皮下胰岛素并没有禁忌症。除非该患者在未进食的情况下仍在自行注射胰岛素，不然因胰岛素过量导致低血糖的可能性不大。毕竟6U胰岛素短效只有6-8小时作用时间，但是，我不认为在血糖14的时候有皮下注射胰岛素的必要。
对于小星的处理意见，基本意思有了，这样的患者建议血糖维持在8-10.至于为什么低血糖，还是考虑消化道疾病有关，同时我认为需要排查胰岛素瘤，我的意见是上腹部CT要做。就楼主提供的资料，我猜不出答案，但我个人认为问题应该在肝脏或者胰腺，不是在胃部。
asdfg1983：（已经戒烟 wrote:糖：胰岛素按1:6，补了多少，拮抗量过大了吧？）这个1比6，我的理解是500的5%糖水里兑了6个单位胰岛素。这个量不大。不可能是1g糖兑6U胰岛素什么的。
已经戒烟：常规理解都应该是1g糖拮抗量6u胰岛素吧。
forestar：我认为1.禁食期间应停止以往的皮下注射预混胰岛素，补液时根据血糖情况糖水和胰岛素的比例在4--6:1就可以了，带恢复饮食后在皮下注射预混控制血糖；2.其实这个病人已经在用胰岛素治疗，是否鉴别1型或2型糖尿病不是最重要的；3.应该预防在饥饿状态下诱发酮症，DKA的临床表现很多都是消化道的表现。现在肾功能和尿蛋白都是好的应该不考虑肾毒性的消化道症状，还是考虑消化道本身的病变。学习中，继续关注。。。
changchan1988：今日查房，患者诉大便次数增加，稀糊状，仍有腹痛，恶心、呕吐，呕吐为白泡沫，昨夜血糖7-11mmol/L，胃管无引流物，今日拔除胃管，行胃镜示：Barrett食管，慢性浅表性胃炎伴糜烂。至于血糖控制暂按患者以前方案给药，动态监测……1:6是6g糖给1u RI ，诊断方面考虑糖尿病植物神经功能紊乱，但需排除器质性疾病，检查中……请给意见
changchan1988：酮症也考虑过，但患者尿酮体阴性，入院查血分析正常。今日患者又诉疼痛已经有三月了，这么长时间的疼痛且恶心、呕吐很明显，有点迷糊……
changchan1988：呵呵……可爱可敬的版主，谢谢啦。
yaongl：目前的表现考虑与胰岛素用量过大相关，建议暂缓使用，同时予以应用10%GS维持11mmol/l一段时间，待血糖稳定升高再回复既往水平。患者的血糖下降说明对胰岛素敏感性好。在频繁呕吐的病人应该注意避免过量补充胰岛素。
xiaoguaishou：禁食的状态应该是可以不用胰岛素的：用能量合剂中的对抗胰岛素是没有问题，因为禁食状态的患者是需要能量来维持基础的。患者胰岛素敏感度高。嘿嘿，正在学习这个中。
boywtj：楼主所述病情，建议请消化科会诊，首先解决出血问题，至于血糖方面，注意糖和胰岛素比例，以及液体滴入的速度，是否存在两路加胰岛素的液体同时滴入。血糖的控制，建议静脉用胰岛素维持，必要时给予基础胰岛素，如甘精胰岛素或地特胰岛素。
hsc317：建议查个CEA系列 。
wangsongfei：这个病人血糖降低应该是由于摄入热量不足所致。教材书上说糖：胰岛素3-4：1，在糖尿病人身上可以，在非糖尿病人身上我们有好几例出现了低血糖反应（病人空腹血糖稍高，为避免盐水过多液体选择葡萄糖，胰岛素中和），如病人能够进食时可根据进食多少及检测血糖情况予以少量胰岛素皮下注射，如只能进食少量流质也可以只给于基础胰岛素。病人此次考虑消化系统疾病，本人认为病变在胃肠道，除了糖尿病胃轻瘫、糜烂性胃炎之外，结肠病变不能除外，如身体允许建议行腹部CT、结肠镜。
wanglvye：这个病人应综合处理，止血、保护胃粘膜，病人胃管引流，应注意热量的供给，不能让病人处于饥饿状态。更重要的是注意电解质酸碱平衡的问题，胃管引流的病人很容易出现电解质紊乱。
qzzhangjiangang：如果对症治疗效果不佳是否还要考虑MEN呢
hyxs0715：1单位胰岛素对抗4-6克葡萄糖
郁金香公爵：病人诊断糖尿病肾病-书上有说胰岛素在肾脏灭火，糖尿病肾病的话，因为肾脏功能降低，灭活胰岛素能力下降，反而病人会出现血糖正常，如果这个时候还是加大计量的使用胰岛素，那么很明显会导致低血糖的发生。个人意见。
