近 20 年来，针对胃食管反流病的治疗，除传统的药物治疗及胃底折叠术外，逐渐出现了可替代传统治疗方法的内镜新技术，包括射频消融治疗（Stretta）、填充剂注射及内镜下腔内折叠术（EP）。近期，来自美国波士顿的 Lo 等在 J Clin Gastroenterol 杂志上发表了一篇评价胃食管反流病内镜下治疗方法的临床综述。
在西方国家胃食管反流病（GERD）累及 10%-28%的成人。一直以来，胃食管反流病的治疗都集中于应用质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌以及胃底折叠术增强胃食管连接部的解剖屏障。然而，由于患者依从性差、胆汁反流及食管对酸、胆汁等高度敏感等因素，约 40% 的患者 PPI 疗效不佳。
引起胃食管反流病的主要原因包括两方面，一是解剖性因素，如较大的滑动型食管裂孔疝，可影响食管下括约肌（LES）的屏障功能及膈肌收缩，二是功能性因素，多由不适当的一过性食管下括约肌松弛（TLESR）引起的功能性动力障碍，后者约占 90%。这两种因素可共存于 GERD 患者。
由于单纯应用 PPI 无法解决解剖缺陷和神经肌肉方面的缺陷，且长期应用 PPI 可出现多种副作用（包括骨折风险、吸收不良、感染、细菌过度生长等），并有研究表明胃底折叠术的长期疗效并不优于药物治疗，因此，目前迫切需要针对胃食管反流病的新的治疗方案。
下面将分别评价 3 种内镜技术：
1. 射频消融技术（Stretta）
Stretta 射频消融技术在 2000 年由 FDA 批准用于治疗 GERD。应用特殊的经口球囊导管系统向 LES 及贲门提供射频能量，降低组织顺应性，减少 TLESR 发生的次数，增加 LES 厚度。
自 2000 年以来，已有不少研究证实其安全性及有效性，其中包括 1 个纳入 18 项研究的 Meta 分析和 4 个随机对照研究。主要结果为射频治疗后主观反流症状评分的显著提高，而 Meta 分析的亚组分析发现有关酸反流的客观测量包括 DeMeester 评分和食管酸暴露亦有显著提高。
上述结果使得 Stretta 技术在 2013 年成为美国胃肠内镜外科医生协会（SAGES）推荐的 GERD 首选的内镜下治疗方式。
近期有研究证实了 Stretta 技术的长期有效性，即首次治疗后第 10 年反流症状评分仍有显著提高，PPI 依赖性显著降低。目前仅有 2 项研究对比了 Stretta 与其他治疗方式，结果表明虽然 Stretta 与 Nissen 胃底折叠术均可获得症状缓解，但 Nissen 胃底折叠术的症状缓解及 PPI 依赖性的降低均优于 Stretta 技术。
值得注意的是，Stretta 技术与 PPI 治疗和胃底折叠术一样，并未能获得食管 PH 持续正常的结果。
总结
大量研究证实了 Stretta 射频治疗的安全性、有效性、持久性及可重复性。重要的是， Stretta 与其他 GERD 的治疗方式并不冲突，甚至可在胃底折叠术失败后进行。Stretta 可能是最为经济的 GERD 内镜下治疗方式。应考虑将 Stretta 技术作为 GERD 传统治疗方式的可行补充方案或替代方案。
2. 内镜下腔内折叠术或缝合术
内镜下腔内折叠术包含多种方法，包括 Endocinch 腔内折叠术（C.R. Bard Inc）、应用折叠系统（Ethicon Endo-surgery）的内镜下全层折叠术及经口无切口折叠术（TIF）包括 Esophyx（Endogastric solutions）和 MUSE（Medigus），下面分别阐述上述方法的有效性、安全性及持久性。
Endocinch 是内镜缝合系统，可在胃食管连接部进行缝合，有效紧缩胃食管连接部、增强反流屏障，有早期研究证实了其两年内的安全性及有效性，而随后的随机空白对照研究结果显示反流评分虽有改善，但食管酸暴露却无明显变化，其后的研究结果亦不尽如人意。
其原因可部分归咎于术后 12-18 月时出现缝合失效，应在技术上进行改善以获得更好的效果，然而 C.R. Bard 已停产该设备。
内镜下全层折叠术是应用特殊的折叠系统在胃食管连接部进行透壁缝，至少在贲门进行一次折叠以增强反流屏障。2003 年获得 FDA 批准，却在不久后由于部分设备存在问题需行外科手术回收而召回，其改良版本在 2007 年再次获得 FDA 批准。有研究证实了术后 5 年内反流评分及 PPI 依赖均有明显改善，且无远期并发症。
另外，与射频消融术相比，折叠术的反流症状改善更明显，而其他指标无明显差异。与腹腔镜下抗反流手术相比，手术在减少酸反流、非酸反流以及改善反流评分方面更有优势，而内镜下折叠术的并发症较少。
TIF 应用特殊的腔内装置不经外科切口进行胃食管折叠，可减少 TLESR 发生频率、降低胃食管连接部的扩张程度，有效控制反流症状。有两个设备可用来行 TIF。分别为 Esophyx 和 MUSE。
（1）Esophyx 在 2007 年获 FDA 批准，应用已申请专利的组织操作器和加固器进行。为求尽量达到腹腔镜下胃底折叠术的标准，设备已几经修正，早期数据无法证实最新设备的有效性及安全性。
近期，有多中心前瞻性研究证实了其在 3 年随访期内获得了稳定的症状缓解、糜烂性食管炎的治愈和停止 PPI 治疗。尚有研究证实了该设备可有效减轻顽固性 GERD 患者的反流症状。然而，有多项研究证实其在改善食管酸暴露方面无作用，约 36% 的患者在 3 年后需行补救性手术。
（2）MUSE：在超声引导下应用内镜下吻合器进行，是 2014 年获 FDA 批准的新技术。随访 6 个月的数据显示其应用前景良好，但却有 2 例出现了严重并发症，包括食管漏以及上消化道出血，其有效性及持久性尚待进一步研究证实。
总结
该技术包含多种设备，然而目前已有的设备均存在一些问题，比如 Endocinch 的持久性较差、折叠系统与外科胃底折叠术相比无优势、MUSE 缺乏安全性与远期预后数据、Esophyx 需行补救性手术。且内镜下缝合不除外损伤周围器官组织的可能性。然而，该技术或可用于某些特定患者，如手术风险高需要低侵袭性操作的患者。
3. 填充剂注射或植入
该技术是将惰性材料注射或植入至胃食管连接部，从而创造解剖性的反流屏障。
该技术操作简单，但有不少试验证实了其安全性及有效性均较差。早期研究证实应用牛胶原进行注射有效性可，但持久性差。另有名为 Enteryx 的固体生物聚酯由于发生严重的不良事件而被叫停。此外，名为 Gatekeeper 的水凝胶假体因其有效性差、不良事件多发而由生产商主动召回。其他制剂因缺乏研究数据而未能获得 FDA 批准。
（1）Plexiglas 是由聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成的珠型注射剂，1 项小型研究证实了其治疗 GERD 患者的有效性，随后其研究的有效性进一步在猪模型上得到了证实，并建议优化注射技术以减少并发症，增加 PMMA 珠的剂量以防止移位。虽然 PMMA 被批准用于化妆品，但尚未获得批准在 GERD 患者身上应用。
（2）Durasphere 是包含碳衣包裹珠的混悬液，虽然获 FDA 批准用于治疗尿失禁，但尚未获批用于治疗 GERD。有小型研究证实了在 12 个月的随访中，DeMeester 评分和 PPI 依赖性均有改善，尚有研究正在进行中。
总结
虽然内镜下注射用于治疗 GERD 理论上可行，但临床研究却发现其有效性与安全性均较差。尤其需注意意外将填充剂注射至邻近器官如主动脉或引起邻近器官的损伤。此外，尚不明确食管下段的被动抵抗酸反流能否真正影响 TLESR 或 GERD。需要进一步研究该技术是否能够用于治疗 GERD。
协会推荐
1. SAGE 推荐将 Stretta 技术作为手术治疗 GERD 的替代方案。
2. 美国胃肠病协会（ACG）则建议内镜下治疗或 TIS 不能作为替代药物或手术治疗 GERD 的替代方案。该推荐引起了不少争议，包括如何选择除上述标准以外的合适的研究终点等。
3. 美国胃肠镜协会（ASGE）在近期的指南中推荐在充分评估更为传统的治疗方法后，可将 Stretta 和 TIF 应用于无并发症的特定 GERD 患者。
GERD 的内镜下治疗流程
图 1. GERD 内镜下治疗流程
结论
应用最大剂量药物而反流症状仍持续存在的顽固性 GERD 患者，除传统手术治疗外，尚有低侵袭性操作可供选择。GERD 内镜下治疗方式中的 Stretta 射频消融技术，已有多项研究证实了其在 15 年随访期内的有效性及安全性；内镜下折叠术或缝合术操作复杂，且研究结果好坏参半；内镜下注射技术的安全性及有效性均较差。需要进一步研究来明确适合特定治疗方式的特定患者亚组。
