问：肝硬化失代偿期病人，大量腹水，连续使用几天利尿剂后尿量不多，治疗效果不佳，为什么？
答：患者出现肝肾综合征（HRS）。肝硬化失代偿期，出现大量腹腔积液时，由于严重门脉高压，内源性血管活性物质异常，和动脉循环血液动力学改变使患者出现有效循环血容量不足，从而影响肾血流灌注导致肾衰竭，一般为功能性病变。患者主要临床表现为少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠等。
延伸阅读：国际腹水协会肝肾综合征诊断标准：
1. 肝硬化伴腹水；2. 肾小球滤过率降低，血清肌酐＞133 mmol/L（1.5 mg/dL）；Ⅰ型 HRS 2 周内，血清肌酐成倍上升 ＞226μmol/L（2.5 mg/dL）；3. 停用利尿剂并使用白蛋白，推荐剂量是 1 g/（kg·d），扩容至少 2d 后，血清肌酐无改善 (下降至 ≤ 133 mmol/L)；4. 未出现休克；5. 当前或最近未使用肾毒性或血管扩张药药物；(6) 不存在器质性肾损害，如尿蛋白＞500 mg/d，镜下血尿 (红细胞＞50/HP) 和/或肾脏超声异常。
问：反复间歇性黑便伴中-重度贫血患者，胃肠镜均未发现异常，考虑病灶来源？多见于哪些疾病？
答：病灶来源于小肠，主要考虑为小肠出血。小肠出血主要见于：小肠肿瘤、溃疡、Meckel 憩室、血管畸形、空肠憩室、血管炎、放射性肠炎、Zollinger-Ellison 综合征等。
延伸阅读：胃泌素瘤，最早由 Zollinger 和 Ellison 于 1955 年报道发现，故通常被称为 Zollinger-Ellison 综合征 (ZES)，是以大量胃液分泌、高胃泌素血症及慢性难治性消化道溃疡为特征的疾病。患者主要表现为顽固性消化性溃疡、水样腹泻及胃食管返流。
问：为什么胃食管反流病（GERD）患者，即使每日服用 2 次质子泵抑制剂（PPI）症状仍难以缓解？
答：可能存在夜间酸突破（NAB）。NAB 是即指应用 PPI 每日 2 次的患者在夜间 (22:00-6:00) 胃内 pH<4.0 ，且持续时间超过 60 min 的现象。NAB 现象的发现解释了部分难治性酸相关性疾病的发生机制。
延伸阅读：为防止 NAB 的发生，实用内科学上推荐，对部分需严格控制胃酸分泌的患者，可以在早晨 1 次 PPI 的基础上，睡前加服 1 次 H2 受体拮抗剂，两者具有协同作用，从而使患者病情得到有效控制。
问：黄疸患者为什么会出现皮肤瘙痒？
答：一般患者皮肤瘙痒症状会出现在黄疸之前。具体机制尚不清，考虑可能与血中胆盐刺激皮肤神经末梢有关。
延伸阅读：黄疸是指由于血中胆红素浓度增高（＞34.1μmol/L 或＞2 mg/dL）沉积于组织中，引起巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液发生黄染的现象。而胆红素超过正常值但＜34.1μmol/L 时无肉眼黄疸，称隐性或亚临床黄疸。
问：腹痛患者如何进行迅速评估，并及时发现可能危及生命的疾病？
答：首先明确患者腹痛诱因、时间、发生部位、性质及节律、是否有放射痛及伴随症状。其次查体时观察患者生命体征，注意仔细检查腹部，重点包括压痛部位、是否有反跳痛（腹膜刺激征）、肝肺浊音界、肠鸣音及血管杂音。最后对于显著腹胀、腹肌紧张的患者可通过测量腹腔内压力除外腹腔室隔综合症。
延伸阅读：腹腔室隔综合征 (ACS) 指腹腔内高压 (IAH) 伴发多器官功能障碍 (MOF) 引起的临床综合征，其腹腔内压力一般持续维持在 20 mmHg 以上，多伴有休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征，伴或不伴有腹腔灌注压小于 60 mmHg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。腹腔室隔综合征的诊断主要依靠腹腔内压力的测量。
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