2015 JGES/JGCA 指南:ESD 和 EMR 治疗早期胃癌

2015-08-27 19:10 来源:丁香园 作者:陈医生
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随着内窥镜技术的迅速发展,早期胃癌在所有胃癌中所占比例逐步增加。镜下治疗在一些肿瘤的治疗方面与开腹或腹腔镜手术相比,疗效相当,可作为优选手段。而内镜下黏膜切除术(EMR)及内镜黏膜下剥离术(ESD) ,目前已被广泛应用于早期胃癌 (EGCs) 的内镜治疗。EMR 和 ESD 操作相对复杂,故需要通过从典型病例中总结以明确治疗标准。

为满足目前早期胃癌内镜治疗的需求,日本消化内镜学会(JGES)联合日本胃癌协会(JGCA),共同制定了早期胃癌 ESD、EMR 治疗指南。该指南以循证医学为依据,主要从 7 个方面进行解析,即:适应证、术前诊断、技术、基本评价、并发症、长期随访和组织学。其临床实践的总体目标是制定和协助临床决策。

适应证

一旦确诊为早期胃癌,则需内镜或手术治疗(证据水平 IVA,推荐 B 级)。

内镜下切除一般适用于淋巴结转移的可能性非常低的情况,病灶的大小和部位会影响切除(证据水平 V,推荐 C1 级)。      

内镜下治疗与手术治疗比较,治愈率高,损伤小,可改善患者生活质量。此外,术前诊断、治疗方法的选择应根据每个患者的具体情况判断。

因缺乏胃癌早期患者 ESD 术后的预后证据和相关前瞻性研究的支持,目前早期胃癌适应证的标准治疗仍是手术。一般情况下,对胃癌患者进行内镜治疗需取得其知情同意。

内镜治疗的绝对适应证(图 1):肉眼可见粘膜内(cT1a)分化癌、病灶直径 ≤2cm,必须无溃疡(瘢痕)发生,即:UL(–)。

相对适应证:无溃疡性病灶:UL(–)、病灶直径>2 cm 的 cT1a 分化癌;合并溃疡存在:UL(+)、病灶直径<3 cm 的 cT1a 分化癌;无溃疡性病灶:UL(–)、病灶 < 2 cm 的 cT1a 分化癌。

当血管浸润超出上述标准,淋巴结转移风险极低时,也可以考虑进行内镜治疗。对于 EMR/ESD 治疗后局部黏膜病灶复发患者,可行扩大适应证进行处理。(证据级别 V,  推荐级别 C1)。

目前术前病理诊断为粘膜下浸润 (pT1b) 的准确率令人堪忧。故治疗的适应证取决于一个准确的病理组织学诊断标准(证据 V 级,级推荐 C1)。

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图 1.  根据肿瘤相关因素制定的适应证分级。cT1a(M)胃粘膜癌(术前诊断);cT1b(SM)粘膜下层侵润癌(术前诊断);UL:发现溃疡形成(瘢痕)。

术前诊断

需根据以下内容判定是否行 ESD 或 EMR(证据 VI 级,级推荐 C1)

1. 组织学类型

首先,组织病理学类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定,虽已有报道指出,组织病理学类型可一定程度通过内镜预测,但尚缺乏充足证据。一般情况下,确定病理学类型需钳取 1-3 个活检标本。

2. 大小

有人指出,采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错,难以准确判断术前病灶大小,因此,一般以切除后组织的测量及病理学检查作为最终检查结果。

3. 是否存在溃疡

注意观察病变是否存在溃疡,如存在,需检查是属于活动性溃疡还是溃疡疤痕。溃疡组织病理定义为至少 UL-Ⅱ深度的粘膜缺损(比粘膜肌层更深)。术前胃镜中,活动性溃疡一般表现为病变表面覆盖白色渗出物,不包括浅表糜烂。此外,溃疡处在愈合或瘢痕阶段时,粘膜皱襞或褶皱会向一个中心聚合。

4. 浸润深度

目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌的侵犯深度,并推荐靛胭脂红染料喷洒辅助判断。当传统内镜难以判断浸润深度时,超声内镜可以作为辅助诊断措施,效果明显。

切缘的判定

一般情况下,染料喷涂结合常规内镜检查会被用于确定病灶切缘水平(证据水平 V,等级推荐 C1)。

据报道,早期胃癌行 ESD 治疗时 80% 的病灶可通过该方法确定切缘边界。当早期胃癌边缘确定较为困难时,应从病变周边取组织送检。此时,单纯使用常规内镜确定切缘范围比较困难,可使用放大内镜(IEE)辅助判断。

扩大适应证使用 EMR 时切除不完全的风险很高,此时应考虑使用 ESD(证据级别 V,推荐级别 C1)。

根据患者病情、治疗机构环境和内镜医生经验等来选择最优的内镜治疗方法。病变凸起时 EMR 是一种方法,术中可通过金属线圈,采用高频热透切除。

目前,胃的 EMR 和 ESD 疗效、流程方面无随机对照试验结果。然而,一项 Meta 分析表明,一般情况下,ESD 比 EMR 有更好的整块切除率。另有报道提示,当肿瘤大于 1 cm 时,EMR 比 ESD 整块切除率低。医生应遵循治疗标准及其他关于 ESD、EMR 围手术期管理、治疗程序的 JGES 准则。

预后评估

对治愈可能性的评估主要基于局部因素和淋巴结转移风险(证据级别 V,推荐级别 C1)。

如果 PT1a 和 pT1b 期肿瘤的淋巴结转移风险小于 1% 和 3%,我们推测 ESD、EMR 与开放式外科手术切除结果相当。如病灶整块切除,直径小于 2 cm,主要病理分型为分化类型,PT1A,UL(-),LY( - ),V( - ),且手术切缘阴性,则被认为是根治性切除(图 2)。

如病灶整块切除,并且:2 cm ≤ 直径<3 cm;主要为分化类型,PT1A 和 UL(+);病变直径<2 cm,主要为未分化类型,PT1A,UL( - );病变直径<3 cm,主要为分化类型,即使有未分化成分存在,其转移风险评估低于 1%;pT1b (SM1) 和 ly(-), v(-),并手术切缘阴性,被认为适用于根治性切除术的扩大适应证(证据级别 V 级,推荐级别 C1)。

以下类型:病变 ≥ 2 cm,pT1a, UL(–), 主要为分化类型,未分化成分最大直径超过 2 cm;病变<3 cm,pT1b(SM1),主要为分化类型,未分化成分侵犯粘膜下部分。主要被定义为切除不完全,需要进一步手术治疗。

当病变不满足完全或扩大切除的根治性切除术时,被认为是切除不完整。根据淋巴结转移风险明确情况,不完整切除大多数情况下采用开腹或腹腔镜手术(证据级别 V 级,推荐级别 C1)。

然而,在某些情况下,对分化类型的不完整切除而言,仅当行分块切除或切缘阳性时需要干预,且开腹手术不是唯一的选择。可考虑在患者充分知情的情况下密切随访。

以下情况可考虑开腹或腹腔镜下手术切除:

1. 直径<3 cm,主要为分化类型,PT1A,UL(+);

2. 直径<3 cm,主要为分化类型,pT1b(SM1)的病变:出现内镜确定病变残留,及病变大于 3 cm,或者病变侵及粘膜下,分块切除或切缘阳性。

图 2.png
图 2. 根据肿瘤相关因素评价治愈的可能性。pT1a(M)为胃粘膜癌(组织病理学诊断);pT1b(SM1)为粘膜下层侵润癌(组织病理学诊断);SM 分 SM1 及 SM2,SM1 定义为肿瘤侵润深度小于粘膜下层 500um,SM2 大于 500um 或者更深.UL 为发现溃疡形成(瘢痕)。

并发症

在胃癌行 ESD 或 EMR 治疗时谨防出现并发症。EMR 出血与穿孔常见,其他并发症包括狭窄、肺炎、空气栓塞,虽然发生率很低,但也应注意。

ESD 和 EMR 术中出血几乎不可避免,特别是 ESD,如果我们在 ESD 过程中出现轻微出血,应注意避免因出血影响患者血液动力学变化,而导致的输血。介入放射治疗学(IVR)和手术,在胃癌 ESD 和 EMR 对保障术中出血时的安全极为重要。

ESD 出血期间建议使用止血钳控制血管出血,因为这种处理一旦止血不影响手术。(证据级别 VI,  推荐级别 C1)。根据具体情况,可酌情使用夹子与注射处理。

1.  预防术后出血

据报道利用止血钳或其他手段处理溃疡创面残留血管,可降低 ESD 术后出血率(从 7.4% 至 3.2%)。切除后创面有血管残留应采取适当的预防措施(证据级别 V 级,推荐级别 C1)。需要注意的是,过度的血管凝固治疗可增加延迟穿孔风险。

2.  穿孔管理

在 ESD 或 EMR 过程中出现穿孔时,首先尝试内镜下夹闭(证据级别 V,  推荐级别 C1)。如果夹闭成功,则患者可以接受保守治疗,予以禁食和鼻胃管插管,同时使用抗生素治疗。虽然保守治疗往往能成功,但若怀疑穿孔未能闭合或尽管已闭合但出现腹膜炎,均需要向外科医生征询有无手术治疗指证。

长期术后监测

在 ESD 或 EMR 后,需根据切除标本的组织病理学结果判断治疗情况,并在此基础上进行后续处理。如认为可能已经治愈,则患者需密切随访观察。并谨记肿瘤残留或复发可能,以及异时癌的产生。

即使组织病理学表明病灶已根治性切除时,建议每 6-12 月进行胃镜随访,同期行异时癌的监测(证据级别 VI 级,推荐级别 C1)。JGCA 治疗指南(第三版,医师用)建议肿瘤根治切除术后进行每年 1-2 次的胃镜检查,有研究表明,每年内镜随访可发现 95% 以上的 ESD 或 EMR 后异时胃癌。

有报道发现阳性切缘或分块切除时出现局部复发的病例。而组织病理学评估结果表明切除不完全时,对于尚无进一步治疗选择的患者,不需要手术切除,注意密切观察,建议每年行 2 次的食管胃镜检查(证据级别 VI 级,推荐级别 C1)(图 3)。

对幽门螺杆菌阳性患者建议给予幽门螺杆菌的根除(证据级别 II 级,推荐级别 B),即便根除幽门螺杆菌与异时性胃癌的发生仍需审议(证据级别 IVA,推荐级别 B)。

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图 3.ESD 或 EMR 的治疗流程图

组织学

我们通过对切除标本的处理来获取病理诊断。这种处理包括新鲜标本的拉伸,福尔马林固定,标本切片固定和肉眼观察后切片。新鲜标本进行拉伸后,浸泡于 10% 的福尔马林溶液立即固定,一般情况下,应在室温下浸泡 24-48 小时。

按第 14 版日本胃癌分类方法进行肿瘤病理类型分类:高、中度分化管状或乳头状腺癌被分类为分化癌,而印戒细胞癌和低分化腺癌被归类于未分化癌。此外,当多个病理类型共存时,每个病理类型均应被记录,并依次标记相对面积(例如,TUB1> PAP> POR)(证据级别 VI 级,推荐级别 C1)。

侵入深度应记录为最深层,此外,对于侵入粘膜下层的肿瘤,则测量粘膜肌到入侵最深部的下缘的距离(以μm 为单位)。如果测量深度<500μm,我们评估并记录为 SM1(或 T1b1),如果测量深度 ≥ 500μm,分类为 SM2(或 T1b2)。

评估病变切除后溃疡或瘢痕溃疡是否已经治愈非常必要。病灶内溃疡被定义为:「组织病理学外观类似于良性胃溃疡或瘢痕,溃疡底部癌组织很少甚至没有」。这不包括对浅而窄的溃疡的活检。要使用特定染色评估有无血管浸润(证据级别 VI 级,推荐级别 C1)。免疫组化染色用的弹性纤维染色可用于识别静脉,而抗淋巴管内皮抗体(D2-40)对识别淋巴管有用。

表 1. 证据水平分级
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表 2. 推荐级别
表2. 推荐级别.png

编辑: 罗妍

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