BMJ 综述:医疗机构相关锐器伤的管理

2015-09-08 16:20 来源:丁香园 作者:宋宁宁
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很多医疗工作者都不了解如何处理医疗机构相关锐器伤,尤其是发生于在工作时间之外的时候。据报道,在英国 2004 年到 2013 年期间有 4830 例医疗相关的体液职业暴露的案例,其中 71% 是经皮损伤。由于报道更有可能只记录重要暴露的案例,因此,实际上锐器伤的负担很有可能更加严重。

当自己受到损伤时为了自己或者协助受伤的同事,医疗工作者需要熟知该如何紧急处理。鉴于此, Riddell 和 Kennedy 等多位学者对近 30 年 pubmed 数据库和 Cochrane 图书馆的所有相关文献进行了回顾,最近发表在 BMJ 杂志上。

此篇文章一方面概括了锐器伤时的紧急处理,另一方面总结了危险评估和防止 HIV、乙肝和丙肝传播的管理策略。

本质内容

应该尽可能快地施行急救,需要经一位合适的、受训的个体对风险进行紧急评估;

如果暴露后预防治疗被认为有必要,那么就不必为等待源病人检查结果而耽误处理时间;

在损伤后 1 h 内,使用抗逆转录病毒药物的暴露后预防治疗能够显著降低 HIV 传播的风险;

乙肝疫苗对预防乙肝病毒感染高度有效;所有的医疗工作者应该进行接种免疫;

尽管缺乏丙型肝炎病毒暴露后预防治疗,这样的暴露应该积极跟进,因为治疗具有较高成功率。

什么是锐器伤?

当一个锐器如针头、手术刀、骨片或者牙齿刺入皮肤时,锐器伤就发生了。而一点体液与粘膜或者非破损皮肤接触是另一种形式的体液暴露,其可能有类似的结果。

锐器伤发生在哪里呢?

医疗相关锐器伤的发生不仅是发生于医院内,3%-7% 发生于院外。最常报道的损伤是静脉穿刺相关的损伤。

护士和医疗协助者损伤占所有报道的 42%,医生和牙科专家分别占 41% 和 5%。令人担心的是,不和病人直接接触的辅助医务工作者也会因不恰当的锐器丢弃而受到损伤。

锐器伤相关风险有哪些?

除了损伤处的创伤外,锐器伤最主要令人担心的问题是感染的风险。

1. 在西方国家,经锐器伤传播的最常见的 3 大血液传染病毒是 HIV、乙肝、丙肝。

2. 罕见的其他感染包括疟疾、人类 T 细胞白血病病毒(I 型和 II 型)、出血热病毒如伊波拉病毒。

3. 乙肝病毒、丙肝病毒和 HIV 经锐器伤传播感染的风险常被引用为 1:3、1:30 和 1:300。

4. 体液的粘膜暴露风险较低(HIV<1:1000)。

5. 在一次事件中,实际上传播风险取决于一些因素,比如损伤类型、源病人病毒载量和受者免疫状态,以及医疗机构中采取的风险减低措施。

6. 现实情况

(1)自从 1997 年起,在英国仅有一次在案报道记录一位医疗工作者一次职业暴露后出现 HIV 血清阳转。

(2)尽管丙肝病毒传染性高,但是在最近的 10 年里英国没有一例相关报道。这可能是由于医疗工作者高疫苗接种率。

(3)丙肝病毒的传播最常与锐器伤相关,占所有报道案例的 50%。自从 1997 年起,在英国共有 21 名医疗工作者肝病病毒血清阳转。

7. 因为这些感染具有相对长的潜伏期、为 3-6 个月,在随访期间,潜在感染对医护工作者的心理影响和相关焦虑不可小觑。

在锐器伤后,应该立即做什么?

基于英国指南,体液暴露后需要立即急救,方法包括:

1. 轻柔的促进刺破部位出血;

2. 使用肥皂和水冲洗受伤部位;

3. 不要搔抓伤口处或使用抗菌药物;

4. 清洗后使用防渗敷料包扎伤口;

5. 对于黏膜暴露的案例,使用水或生理盐水充分的冲洗暴露部;

6. 如果佩戴着隐形眼镜,在摘除前和后使用水或者生理盐水冲洗眼睛。

如何施行风险评估?

立即报道受伤很有必要,好让熟知当地管理的合适的、受过训练的个体(而不是暴露者本身)对其紧急的施行风险评估。暴露后建议的规定安排各个医院和当前的时间都各异。因此所有医疗工作者都应该熟悉当地政策。

1. 第一步是确立损伤的类型

改编自英国指南和病例对照试验,基于损伤类型的风险评估如下:

(1)高风险暴露:深经皮损伤、才用过的锐器、可见血污的锐器、用在源血管上的针;

(2)低风险暴露:表皮损伤、经破损皮肤的暴露、粘膜暴露、老旧的丢弃的锐器、看不到血污的锐器、不用在血管的针——比如缝合或者皮下注射的针;

(3)无风险或最小风险暴露:没有破损皮肤、与体液接触的完好皮肤、与看不到血污的唾液(非牙科)、尿液、呕吐或者粪便接触、在损伤前还没有用在病人上的针。

2. 下一步要考虑到的是涉及到的体液。

基于英国指南,以下是体液和血传染病毒传播的风险(顺序不与风险程度相关,是按照英文首字母排列出来的)

(1)高危体液:羊水、血液、脑脊液、自烧伤或皮肤损伤的渗出液或其他组织液、人母乳、心包液、腹膜液、胸膜液、牙科相关的唾液(即使看不到, 也有可能被血污染)、精液、滑膜液、被摘下来的人类组织和器官、阴道分泌物;

(2)低危体液:唾液(非牙科相关)、粪便、尿液、呕吐物。

当损伤携带风险时,暴露被认为临床上很重要,而体液也应该被认为高危。当损伤不携带风险或体液属于非高危时,除了回顾乙肝疫苗接种史外不需要采取进一步的措施;如果表明没有接种过乙肝疫苗可提供疫苗接种。

血传染病毒的传播风险与血转移的量相关,因此空针头比实体器械的风险更大。

一个病例对照研究确定了自源病人锐器伤后 HIV 感染的高危因素包括:可见血污的装置、已被用在源病人动脉或静脉的套管针、深度伤、高血清病毒载量的源病人(如处在血清转阳期间)和未处理的 HIV 感染者晚期阶段。

基于英国指南和病例对照研究,对源病人的风险评估如下:

(1)高危来源:已知被一种或更多血传染病毒所感染(病毒载量和治疗状态不知)、已知能检测到一种或多种血传播病毒的病毒载量、未知病毒载量但已知处于晚期或未处理的血传染病毒感染、未知血传染病毒感染状态但具有已知的危险因素(如:静脉给药、男男性爱者、商业性工作者、来自于 HIV、乙肝病毒或者丙肝病毒流行地的病人);

(2)低危来源:持续存在的风险因素和近期血查三种病毒结果呈阴性、已知一种血传染病毒感染但是知道其处于完全抑制病毒载量期、不知病毒载量但是坚持接受了长期抗病毒治疗以及已知处于稳定期、血传染病毒感染的状态未知但不具备这些病毒的已知风险因素;

(3)无或者最小化风险来源:近期血查三种病毒结果呈阴性(如果无近期血查病毒结果,在获得同意后可为病人安排血查。但是,在等待结果之余,不可耽误处理)。

对于源病人和受者,需要做哪些血液学检查?

如果风险评估表明发生了临床上很重要的体液暴露,应该对源病人的血传染病毒状态进行确定。在一些案例中,可通过源病人病历获得。但是,如果血传染病毒状态未知,在获得病人知情同意后应该安排合适的检查(检测已有的血液样本或者新鲜血液样本)。

需要注意的是:依据原先风险评估,应该立即进行处理和预防;不应该在等待血查结果之余耽误处理。

基于专家意见,在获得知情同意后,对源病人的推荐检测项目如下:

(1)HIV 抗原联合抗体(第四代 HIV 免疫分析);

(2)乙肝病毒表面抗原;

(3)丙肝病毒表面抗体(如果源病人处于丙肝病毒感染高危状态,也应该检测丙肝病毒 RNA 或抗原。这是因为在急性感染期,丙肝抗体可能呈现阴性;对于免疫低下的病人,丙肝病毒抗体保持阴性至少 12 个月);

(4)当怀疑一种特殊的传播感染情况时,要添加其他额外的检测比如疟疾、人类 T 细胞白血病病毒

应该采取受者的基线血清样本,而且需要储存以备潜在回顾性检测。如果受者乙肝病毒免疫状态不可知,可通过基线样本检测乙肝病毒表面抗体以指导进一步对抗乙肝病毒的免疫治疗。此阶段再次血查没有必要,因为这仅反映检测当前的状态,而没有说明真实情况。

需要什么知情同意?

1. 除了获得源病人对血查的知情同意外,还需要获得血查结果公布于职业健康机构和受伤医疗工作者的知情同意。

(1)如果源病人被认为没有做出知情同意的能力,血检就不应该施行,因为这对第三方有益而不是以病人本身最佳利益而考虑的。

(2)除非病人去世,亲属不能代表其做知情同意;或者一个儿童,其父母或监护人可以做出知情同意。

2. 锐器伤的受者不可以对源病人寻求知情同意,因为这可能影响病人的判断而致使知情同意无效。

3. 如果事件发生于已给镇静或麻醉期间,应该给予源病人充足时间恢复能力。

4. 如果现实存在立即获得知情同意的障碍,应该基于当时获得的信息作出开始施行暴露后预防治疗的决定。

什么时候开始暴露后预防 HIV 的治疗方法?

1. 在阻止 HIV 传播时,暴露后预防治疗的疗效证据有限。

(1)在猕猴中接种猿猴免疫缺损病毒的实验表明接种 24 小时内,以及连续 4 周给予替诺福韦能够阻止感染。如果接种到治疗期间被耽误或者治疗疗程短,治疗疗效都会得到折扣。

(2)一项观察性研究表明暴露后使用齐多夫定能够降低 80% 的传播风险。表 1 根据风险评估,总结了暴露后推荐采用的预防措施。

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2. 暴露后推荐采用抗逆转录酶病毒药物每个国家指南不一。表 2 总结了所有推荐的药物和相关副作用。

(1)在英国,当前推荐使用的药物耐受性好、副作用几乎没有、一天的任何时间都可使用、以及在室温下可储存。尽管应该对受者说明对胎儿可能的益敝,但是,妊娠期不是其使用的禁忌症。对于妊娠期处理 HIV,应该寻求专家的意见。

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(2)英国指南推荐的是暴露后尽可能早(不晚于 72 小时)的开始,以及要持续 28 天。如果源病人 HIV 检查呈阴性,暴露后预防措施可中止。

(3)在开始接受暴露后预防措施之前,需要全面了解受者以往药物史,这是因为抗逆转录病毒药物可能和其他药物相互反应。

(4)对受者所采取的预防措施可以根据源病人对某一种或某些药物抵抗而做出调整,具体的可咨询到底 HIV 专家或者治疗源病人的 HIV 专家,但是也不应该因此而耽误处理。

如何阻止乙肝病毒的传播?

1. 在暴露后,可立即以给予乙肝疫苗(作为首次接种的第一次剂量或者作为一次加强接种)。表 3 展示的是,依照疫苗接种史、依照对疫苗的反应、暴露的类型和源病人乙肝病毒感染的状态,锐器伤后接种乙肝病毒疫苗的策略。

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2. 如果已知源病人具有高危乙肝病毒感染或者受者以往没有产生充足免疫性或者是一位对疫苗无应答的人(就是那些记录下来的在完成一个完整免疫进程后,还缺乏乙肝病毒表面抗体的人群),可额外使用乙肝病毒免疫球蛋白,其目的是提供被动免疫。使用免疫球蛋白最佳的时间是暴露后 48 h 之内,尽管可用于多至 1 个星期。

暴露于丙型肝炎病毒后该怎么做?

1. 一项病例对照研究发现皮下暴露后丙型肝炎病毒的传播风险随着深度伤和涉及到用在源病人血管上的空心针而增加。丙型肝炎病毒也被发现其可在高残余空余体积的注射器中生存期延长。

2. 如果源病人具有高病毒载量,丙型肝炎病毒传染的风险显著增大,然而那些未检测到病毒载量的病人看起来没有传染性。

3. 对于防止丙型肝炎病毒的传播,当前尚没有有效的疫苗或者暴露后预防措施。但是,急性丙肝传染的治疗被认为是高度有效的。因此,早期检测丙型肝炎病毒传播和转诊到合适的专家做出评估和治疗是十分有必要的。

如何在不同的医疗机构中获得护理?

1. 应该明确的知道当地政策,即在工作期间或者非工作期间应该和哪一个部门联系。急诊部通常是紧急获得意见、药物和疫苗的地方,尽管在一些医院,额外的暴露后预防包储存在关键地方比如手术间或分娩室。

2. 在社区机构或牙科诊室里,事件随后就可在原处开始进行受伤处理。

3. 能够为受伤的医疗工作者获得紧急专家建议的系统应该获得当地的支持。

4. 在门诊时,在病人离开医院之前应该联系到病人,以及获得任何血检的知情同意。

受伤的医疗工作者应该如何随访?

在影响很大的体液暴露之后,受者应该至少随访 12 个星期。表 4 总结了需要做的检查项目和随访时间。

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对于以往持续高风险受伤和接受暴露后预防治疗的医疗工作者,不应该被视其为具有传染性,应该使他们安心返回临床工作包括易于暴露的执行操作。但是他们应该得到建议:使用屏障避孕、避免血液或组织供给、妊娠和母乳喂养,尤其是在暴露后 12 周的前 6 周内。

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