重症教程:手把手教你纠正酸中毒

2017-08-08 18:05 来源:丁香园 作者:kakafan
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人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用,前者主要通过维持 CO2 与 HCO3 的平衡,而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用;当细胞外液中 H+ 浓度升高或 HCO3 丢失过度时,内环境 PH 水平下降,导致酸中毒。众所周知,酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒,前者主要与 HCO3 丢失过多有关,而后者多见于 PaCO2 升高的疾病。

酸中毒的诊断需要依据血气分析结果,常用参考指标有 pH 值、PaCO2、BE 等;因肺脏和肾脏之间存在代偿机制,故酸中毒的诊断相当复杂,具体流程见下图,故本文仅讨论酸中毒的处理。

纠正酸中毒原则为:去除病因,补充碳酸氢钠及支持治疗。

去除病因:纠正电解质平衡

代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高,如乳酸、丙酮酸等,使血浆 HCO3 水平原发性降低,故治疗方案主要为去除病因,减少酸性物质的生成,必要时给予碱性药物。

一、乳酸中毒

乳酸是糖酵解最终的产物,凡导致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高,从而引起代谢性酸中毒;处理:尽快恢复供氧,纠正组织缺氧,控制感染,补充能量,减少乳酸的形成;目前尚无循证医学证据证明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益。

二、酮症酸中毒

酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸、β 羟丁酸等酸性物质增高,导致的水电失衡及酸中毒;其治疗目的在于纠正水和电解质失衡,纠正酸中毒,补充胰岛素促进葡萄糖利用,并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。

1. 补液

最初第一个小时给予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化钠静点,之后根据脱水程度及血钠水平调整:

重度脱水——0.9% 氯化钠 1000 ml/h;

中度脱水无低钠血症——0.45% 氯化钠 250-500 ml/h;

中度脱水合并低钠——0.9% 氯化钠 250-500 ml/h。

2. 补钾

酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内,导致低血钾,故纠正酸中毒的同时补充钾离子。除非血钾水平高于 5.2 mmol/l,否则纠正酸中毒的同时补充钾离子;当血钾低于 3.3 mmol/l 时胰岛素治疗前需要补钾;

3. 补镁

若血镁水平低于 0.5 mmol/l,需要补充镁离子,其剂量为第一个 24 h 补充 8-12 g,之后按 4-6 g/d 的剂量补充 3-4 日;

4. 补充胰岛素

先按 0.1 U/kg 静脉注射,继 0.1 U/kg/h 的剂量维持;若第一个小时血糖下降幅度小于 10%,可按 0.14 U/kg 再次静推,之后继续按 0.1 U/kg/h 的剂量维持;当血糖水平降至 11.1 mmol/l 时,将胰岛素剂量改为 0.02-0.05 U/kg/h 静点或 0.2 U/kg 每 2 小时皮下注射;同时,液体改为糖盐水(5% 葡萄糖+0.45% 氯化钠)150-250 ml/h;

三、肾脏疾病及尿毒症

此类患者一旦出现酸中毒,因肾脏无法代偿,需要立即进行透析治疗;

四、甲醇、乙醇中毒

若发病 1 小时内,立即胃肠道灌洗,减少吸收;pH 小于 7.2,需要给予碳酸氢钠;必要时补充镁离子、维生素 B1、B6;出现症状性低钙血症或难以控制的抽搐时补充钙离子;严重时给予特异性解毒剂;

五、水杨酸中毒

若无症状或剂量小于 125 mg,暂不需要特殊处理,随访;中毒 1 小时内的患者可用活性炭洗胃,剂量为成人 50 mg,儿童按 1 mg/kg;若血水杨酸浓度大于 100 mg/dl,可考虑碱化尿液后透析;

六、有毒物质导致的酸中毒

氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同样导致代谢性酸中毒,其处理方案为尽早脱离中毒物,必要时胃肠道灌洗,休克等严重情况下需要血透。

碱性药物:补碱要慎重

酸中毒给予碱性药物,主要是碳酸氢钠;

1. 剂量计算

碳酸氢钠是临床上常用的碱性药物,但酸中毒是往往合并胃肠道症状,故静脉比口服可能更为有效,其计算公式为:所需 NaHCO3(mmol/l)=(目标 HCO3)-(实际 HCO3)× 0.4 ×体重

2. 用药方法

为避免酸中毒纠正过快、过度,需先注射总量的 50%,待 HCO3 水平升高后再加以调整;

3. 纠正幅度

严重酸中毒时不易将 pH 纠正到正常,先纠正至 7.20;且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低,故可能需要的碳酸氢钠并不多。

4. 纠正速度

急性酸中毒时,应尽快将 pH 升至 7.20。

小贴士

1. 若纠正速度过快使肺部代偿性过度通气抑制,使 PCO2 容易升高,而 CO2 易通过血脑屏障,加重中枢症状;血红蛋白解离曲线左移,使其不易释放氧气,加重组织缺氧。

2. 酸中毒可以抑制内生酸的生成,过快纠正酸中毒可能增加内源性有机酸的生成,加重酸中毒。

3. 快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低导致的手足抽搐。

呼吸性酸中毒

1. 机制:呼吸性酸中毒是由于原发性的 PaCO2 升高导致的 pH 降低。

2. 病因:多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、上气道阻塞、肺部疾病等导致;

3. 治疗:最重要的是改善通气障碍,排除体内潴留的二氧化碳,具体措施如下:

(1)呼吸抑制或气道阻塞是应气管插管保持呼吸道通畅;

(2)吗啡所致的呼吸抑制可应用纳洛酮对抗吗啡的作用;

(3)COPD、哮喘患者应积极控制感染、祛痰、解痉、平喘等治疗。

(4)在通气障碍纠正前尽量避免给予碳酸氢钠纠正酸中毒,会增加体内 CO2 的形成,加重呼吸性酸中毒。

总结

1. 明确酸中毒的类型是纠正酸中毒的关键;

2. 代谢性酸中毒是酸碱平衡紊乱最常见的类型;

3. 纠正酸中毒最重要的措施是去除病因;

4. 纠正酸中毒的过程中需要注意 pH 升高的幅度、速度等,避免纠正过快、过度而导致脑脊液与血液 pH 值的差异,从而加重神经系统症状;

5. 酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱,需要注意预防钾、钠、钙、镁等电解质。

编辑: 张秦溪

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