讨论:这是急性重症胰腺炎么?

2015-07-28 07:42 来源:丁香园论坛 作者:tgg_1999
字体大小
- | +
欢迎大家踊跃讨论,下面这例最有可能的是什么疾病?诊断“急性重症胰腺炎”是否合理。这是我初一值班参与会诊的一例病人。

一男性患者,77岁,2012123600左右睡眠中无明显诱因下出现心前区不适,呈胀痛,坐起后出现腰部疼痛,伴有排便感,烦燥,无心悸,无胸腹部撕裂样痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无意识不清,无肢体麻木、乏力,未做处理,急送来我院。

门诊测血压80/60mmHg,脉搏120/分。心电图提示异位心动过速,前壁梗塞,ST-T改变。于9:30心梗收入心内科。既往有脑梗塞病史,治疗好转,遗留右侧肢体活动不灵活,平时未服药治疗。有慢性胃炎病史。除夕(前一天)晚上进食较多油腻饮食。

查体T35.2P 120/分(细弱),R 26/分,BP 92/54mmHg(左)、90/50mmHg(右)。急性痛苦病容,面色苍白,神志清楚,言语清晰,烦燥,自动体位。四肢端厥冷、紫绀,皮肤粘膜无黄染、出血点,口唇无紫绀。颈软,颈静脉无充盈,肝颈征阴性。听诊双肺呼吸音粗,两肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未扪及震颤及抬举性冲动,叩诊心浊音界无扩大,心率120/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型、蠕动波及紫纹,全腹软,压痛阳性,部位不定,无反跳痛,未扪及包块,墨菲氏征(-),肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩痛,肝脾区无叩痛,肋腰点、肋棘点及输尿管点固定压痛,肠鸣音5/分。移动性浊音(-),肠鸣音减弱。四肢、各关节活动自如。双下肢无水肿。右侧肌张力稍增高,肌力V-级,左侧肌张力、肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

入院后急查血常规、电解质、肾功、心肌酶、血清淀粉酶,予吸氧、颅痛定止痛、低右扩容等处理,并请消化内科会诊。10:20消化科会诊时,患者出现呼吸急促,全身皮肤紫绀,末梢血循环差,双肺可闻及散在湿性罗音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛,大便失禁,解黄色稀烂大便,无恶臭。化验结果回报:血常规WBC21.1×109/LN60.0%L32.0%Hb176g/LHCT52%,心肌酶AST 110u/LCK 133u/LCK-MB10.7u/L。血钾3.1mmol/L,钠、氯、钙正常,BUN 6.7mmol/lCr 185μmol/LGLU 18.2mmol/lUA 668umol/LAMY148u/L。消化科考虑:1、肺部感染,2、低钾血症,3、急性胰腺炎?4、异位心律?、心梗?、左心衰?。建议1、加强抗感染,2、对症止痛(吗啡),改善呼吸功能,3、急查尿常规,动态复查血常规、血尿淀粉酶,4、抑酸护胃、纠正电解质紊乱,5、监测生命征。根据消化科会诊意见,予导尿留尿查尿淀粉酶时,未导出尿液。患者肺部出现肺水肿体征,心源性休克不能排除,立即静注吗啡镇静、减轻肺水肿,静注速尿利尿等处理。10:50血压测不出,抢救无效于12:20死亡。

11:10抽血复查血常规:WBC 28.6×109/LN67.0%L25.0%Hb 175g/LHCT53%,红细胞、血小板数正常;心肌酶AST 226u/LCK 596u/LCK-MB29.6u/LBUN 6.8mmol/lCr 171μmol/LGLU 14.1mmol/lUA 656umol/L。血淀粉酶159u/L

死亡诊断:1、猝死;2、休克;3、急性重症胰腺炎;4、脑梗塞后遗症

肯请各位前辈多多指教,本例我去会诊的,处理的是否合理。
(注明:由于我以前专业为骨科,但调入医务科4年后又刚回到临床,现在干消化。)

没有尸检,所以不知道原因,才请各位前辈讨论。
我认为该病例急性重症胰腺炎可能性不大,但心内科就认为是。
首先,患者以“心前区不适”入院,坐起后出现腰痛,入院时休克明确,心电图提示异位心动过速,前壁梗塞,ST-T改变,血常规提示血液浓缩,但中性粒细胞不高,入院不到1小时出现呼吸急促,双肺有罗音,考虑左心衰可能,因此,心源性疾病可能性大。
其次,患者有腰痛,入院时查体有腹部压痛,部位不定,无反跳痛,无腹膜炎表现,会诊时入院不到1小时,腹部已无压痛,仅肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛,两次查AMY仅轻微升高,考虑泌尿系疾病可能。
再次,患者有脑梗塞病史,入院时未查出凝血时间,查体有腹部压痛,不排除肠系膜动脉栓塞可能,未查出凝血时间是否是心内科的失误?
当然,猝死、休克诊断是明确的。

本例未做腹部立位平片、B超,对鉴别诊断造成了较大的困难。

来自赵向阳的论坛回帖

我感觉是:心源性休克  心梗   急性左心衰  可能性大。
  不支持急性重症胰腺炎的理由:1.胰腺位于后腹膜,坐起后腰部疼痛应减轻,而该患者坐起后腰部疼痛明显。2.腹部体征不支持:全腹软,压痛不固定,也无腹膜刺激征。3.无麻痹性肠梗阻的表现,而该患者大便失禁,解黄色稀烂大便。4.化验检查也不支持:血中性粒不高,血钙正常,BUN正常。
  肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛无法得到合理的解释。患者高龄,有脑梗史,血糖也高,不排除肠系膜动脉栓塞可能。

来自emdubin的论坛回帖

由于许多有意义的诊断没有做,所以只能够推测
1、根据病史不太支持胰腺炎:a、腹部症状不明显,无论是不是急性重症胰腺炎,腹部症状一定是明显的,压痛反跳痛肯定会加重,而这个病人似乎是腹部的压痛在好转。b、全身症状也不太支持。3、血液检查也不支持。
2、心梗,急性左心衰竭比较象。心电图、心肌酶谱检查均支持心梗。而患者的病情变化急也可以用急性左心衰解释。
3、还有个病也不能够排除,腹主动脉瘤。

总之这个病人的治疗还是有遗憾的,许多检查没有做,可能由于病情风险,没有来的及,但还是要引以为戒,下次遇到类似的病人,检查要尽快的完成。

来自xuanzhuandeciwei的论坛回帖

可以考虑是重症胰腺炎的,但不能除外泌尿系统疾病吧,特别是肾脏的疾病。

来自feichang61的论坛回帖

考虑为急性爆发性胰腺炎,死亡率达50%。应该重症监护,按照胰腺炎的治疗方案处理,同时处理其他并发症。

来自ykl9909的论坛回帖

后期尸检了吗

来自 tgg_1999 的论坛回帖

谢谢赵向阳、emdubin战友,我赞同你们的意见,患者病情危重,怕在检查或搬动时出现意外,很多检查没有做。心内科未考虑心衰、心梗等,应该有他们的理由,患者仅有心前区不适,没有频死感,入院时查心肌酶不高,不太支持心梗可能,但未考虑急性心衰,予强心治疗,肝功能、出凝血时间、血脂等也没查,我觉得是心内科的失误。

感谢各位战友的参与讨论,说明一下,也是回复赵向阳战友,该病人是我们医院一个领导的岳父,当时直接送到住院部去的,所以很多检查没有做。心内科考虑胰腺炎,我认为主要是想减轻责任,抢救非本专科疾病,领导就不会特别责怪了。要查明原因,只有尸检了,但是病人家属应该不会同意尸检,毕竟近80岁了。


原帖地址:http://www.dxy.cn/bbs/topic/22086940

编辑: 孙舒宁

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。