一男性患者，77岁，2012年1月23日6：00左右睡眠中无明显诱因下出现心前区不适，呈胀痛，坐起后出现腰部疼痛，伴有排便感，烦燥，无心悸，无胸腹部撕裂样痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无意识不清，无肢体麻木、乏力，未做处理，急送来我院。
门诊测血压80/60mmHg，脉搏120次/分。心电图提示异位心动过速，前壁梗塞，ST-T改变。于9:30以“心梗”收入心内科。既往有脑梗塞病史，治疗好转，遗留右侧肢体活动不灵活，平时未服药治疗。有慢性胃炎病史。除夕（前一天）晚上进食较多油腻饮食。
查体T35.2℃，P 120次/分（细弱），R 26次/分，BP 92/54mmHg（左）、90/50mmHg（右）。急性痛苦病容，面色苍白，神志清楚，言语清晰，烦燥，自动体位。四肢端厥冷、紫绀，皮肤粘膜无黄染、出血点，口唇无紫绀。颈软，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。听诊双肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未扪及震颤及抬举性冲动，叩诊心浊音界无扩大，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型、蠕动波及紫纹，全腹软，压痛阳性，部位不定，无反跳痛，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩痛，肝脾区无叩痛，肋腰点、肋棘点及输尿管点固定压痛，肠鸣音5次/分。移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。四肢、各关节活动自如。双下肢无水肿。右侧肌张力稍增高，肌力V-级，左侧肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
入院后急查血常规、电解质、肾功、心肌酶、血清淀粉酶，予吸氧、颅痛定止痛、低右扩容等处理，并请消化内科会诊。10:20消化科会诊时，患者出现呼吸急促，全身皮肤紫绀，末梢血循环差，双肺可闻及散在湿性罗音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛，大便失禁，解黄色稀烂大便，无恶臭。化验结果回报：血常规WBC21.1×109/L，N60.0%，L32.0%，Hb176g/L，HCT52%，心肌酶AST 110u/L、CK 133u/L、CK-MB10.7u/L。血钾3.1mmol/L，钠、氯、钙正常，BUN 6.7mmol/l、Cr 185μmol/L、GLU 18.2mmol/l、UA 668umol/L。AMY148u/L。消化科考虑：1、肺部感染，2、低钾血症，3、急性胰腺炎？4、异位心律？、心梗？、左心衰？。建议1、加强抗感染，2、对症止痛（吗啡），改善呼吸功能，3、急查尿常规，动态复查血常规、血尿淀粉酶，4、抑酸护胃、纠正电解质紊乱，5、监测生命征。根据消化科会诊意见，予导尿留尿查尿淀粉酶时，未导出尿液。患者肺部出现肺水肿体征，心源性休克不能排除，立即静注吗啡镇静、减轻肺水肿，静注速尿利尿等处理。10:50血压测不出，抢救无效于12:20死亡。11:10抽血复查血常规：WBC 28.6×109/L，N67.0%，L25.0%，Hb 175g/L，HCT53%，红细胞、血小板数正常；心肌酶AST 226u/L、CK 596u/L、CK-MB29.6u/L。BUN 6.8mmol/l、Cr 171μmol/L、GLU 14.1mmol/l、UA 656umol/L。血淀粉酶159u/L。
死亡诊断：1、猝死；2、休克；3、急性重症胰腺炎；4、脑梗塞后遗症
肯请各位前辈多多指教，本例我去会诊的，处理的是否合理。
（注明：由于我以前专业为骨科，但调入医务科4年后又刚回到临床，现在干消化。）
没有尸检，所以不知道原因，才请各位前辈讨论。
我认为该病例急性重症胰腺炎可能性不大，但心内科就认为是。
首先，患者以“心前区不适”入院，坐起后出现腰痛，入院时休克明确，心电图提示异位心动过速，前壁梗塞，ST-T改变，血常规提示血液浓缩，但中性粒细胞不高，入院不到1小时出现呼吸急促，双肺有罗音，考虑左心衰可能，因此，心源性疾病可能性大。
其次，患者有腰痛，入院时查体有腹部压痛，部位不定，无反跳痛，无腹膜炎表现，会诊时入院不到1小时，腹部已无压痛，仅肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛，两次查AMY仅轻微升高，考虑泌尿系疾病可能。
再次，患者有脑梗塞病史，入院时未查出凝血时间，查体有腹部压痛，不排除肠系膜动脉栓塞可能，未查出凝血时间是否是心内科的失误？
当然，猝死、休克诊断是明确的。
本例未做腹部立位平片、B超，对鉴别诊断造成了较大的困难。
我感觉是：心源性休克 心梗 急性左心衰 可能性大。
不支持急性重症胰腺炎的理由：1.胰腺位于后腹膜，坐起后腰部疼痛应减轻，而该患者坐起后腰部疼痛明显。2.腹部体征不支持：全腹软，压痛不固定，也无腹膜刺激征。3.无麻痹性肠梗阻的表现，而该患者大便失禁，解黄色稀烂大便。4.化验检查也不支持：血中性粒不高，血钙正常，BUN正常。
肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛无法得到合理的解释。患者高龄，有脑梗史，血糖也高，不排除肠系膜动脉栓塞可能。
由于许多有意义的诊断没有做，所以只能够推测
1、根据病史不太支持胰腺炎：a、腹部症状不明显，无论是不是急性重症胰腺炎，腹部症状一定是明显的，压痛反跳痛肯定会加重，而这个病人似乎是腹部的压痛在好转。b、全身症状也不太支持。3、血液检查也不支持。
2、心梗，急性左心衰竭比较象。心电图、心肌酶谱检查均支持心梗。而患者的病情变化急也可以用急性左心衰解释。
3、还有个病也不能够排除，腹主动脉瘤。
总之这个病人的治疗还是有遗憾的，许多检查没有做，可能由于病情风险，没有来的及，但还是要引以为戒，下次遇到类似的病人，检查要尽快的完成。
可以考虑是重症胰腺炎的，但不能除外泌尿系统疾病吧，特别是肾脏的疾病。
考虑为急性爆发性胰腺炎，死亡率达50%。应该重症监护，按照胰腺炎的治疗方案处理，同时处理其他并发症。
后期尸检了吗
谢谢赵向阳、emdubin战友，我赞同你们的意见，患者病情危重，怕在检查或搬动时出现意外，很多检查没有做。心内科未考虑心衰、心梗等，应该有他们的理由，患者仅有心前区不适，没有频死感，入院时查心肌酶不高，不太支持心梗可能，但未考虑急性心衰，予强心治疗，肝功能、出凝血时间、血脂等也没查，我觉得是心内科的失误。
感谢各位战友的参与讨论，说明一下，也是回复赵向阳战友，该病人是我们医院一个领导的岳父，当时直接送到住院部去的，所以很多检查没有做。心内科考虑胰腺炎，我认为主要是想减轻责任，抢救非本专科疾病，领导就不会特别责怪了。要查明原因，只有尸检了，但是病人家属应该不会同意尸检，毕竟近80岁了。
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