女性，62 岁，于 2008 年 3 月 1 日入院。主诉：乏力、纳差 10 年，间断性呕血黑边 4 年，尿少腹胀 1 个月。
现病史：该患 10 年前无明显诱因出现乏力，纳差，周身散布出血点，于当地医院查肝功正常，脾大，外周血象三系均下降，未予特殊治疗。
4 年前因呕血黑便就诊于 406 医院，口服钡剂检查提示食道静脉曲张，B 超示腹水，确诊为肝硬化失代偿，经保肝、止血治疗后好转。此后多次出现黑便，自行注射止血药物而愈。
2 年前因腹胀，尿少入我院，B 超提示门脉径 19 mm，脾静脉径 14 mm，HBsAg 阳性，胃镜示食道胃底静脉曲张，诊为肝炎后肝硬化。1 年前诱因呕血入院，发现气短，面色苍白，咳嗽，腹水中等，经治疗后好转。
1 个月前咳嗽、气短加重，屡治不愈。尿少每天 200 ml 左右，并排稀水样便 5-6 次，每次 150 ml 左右，伴恶心，呕吐胃内容物，未予特殊治疗。上述症状不缓解而再入院。病来无寒战、发热、尿频、尿急等症状。
既往史：98 年发现高血压症 180/120 mmHg, 伴腰痛, 曾就诊 215 医院，发现尿蛋白（++），次年发现眼底呈Ⅱ度血管硬化变化，后经治疗血压波动于 160-140/120-90 mmHg 之间。99 年出现多饮、多尿、烦渴，消瘦后查血糖增高，诊断为糖尿病 2 型。
个人及家族史: 无烟酒嗜好，家族中无糖尿病和高血压病病史。
体检：T35.2，P 80 次/分,Bp160/100 mmHg,R15 次/分，神清意明，自主体位，查体合作。营养不良，全身皮肤撵膜无黄染，肝掌（+），胸前蜘蛛痣（+），浅表淋巴结为触及，巩膜无黄染，口唇苍白，咽赤，胸廓対称，左侧肺背部叩诊浊音，左肺底部可闻及小水泡音，心检查（-），腹膨隆，脐疝（+），腹壁静脉显露，肝未触及，脾于左肋下 4 cm，质中等硬度，无触痛，移动性浊音（++），肠音稍亢进，双下肢无浮肿，神经反射正常。
实验室检查： 便常规：土色稀便，白细胞 1-4 个/Hp, 便培养阴性。
血常规: WBC RBC Hb HCT PLT N L
2/3 1.1×10 9/L 1.7 ×10 9/L 4.5 g/dl 13.6％ 33×10 9/L 62％ 32％
10/3 1.2×10 9/L 2.0×10 9/L 5.5 g/dl 17.3％ 31×10 9/L 64％ 34％
尿常规 Glu Pro PH F
3/3 (+_) (++) 5.5 红细胞 5-8 个/Hp, 白细胞 1-2 个/Hp
13/3 (+) (+++) 6.1 红细胞 10-18 个/Hp
肝功能检查 GPT ALK rGT TP A TB
病毒标志物
5/3 36 148 308 65.7 37 35.7 (-)
20/3 38 168 298 66.8 38.2 26.6 (-)
血离子 Na(mmol/L) K CL
2/3 130 3.1 112.5
10/3 129 4.6 116.2
15/3 131 4.17 117
肾功 BUN Cr
2/3 26.9 12.25
9/3 27.3 13.84
15/3 21.8 7.8
血糖 (空腹血糖)
3/3 148 mg/dl
13/3 168 mg/dl
18/3 105 mg/dl
24 小时尿检 pro Cr K Na Cl
12/3 6.5 g 0.72 1.96 14.45 11.16
血 AFP
14/3 小于 10pg/ml
18/3 小于 13pg/ml
B 超 肝缩小, 表面凹凸不平, 光电增强, 管道走形欠清, 门静脉内径 18 cm，脾大，长径达 16.5 cm，脾静脉内径 9 mm，胆囊结石，中量腹水。
ECG 窦性心律, 全导低电压
胸片：左下肺盘状不张, 双肺纹理明显增强, 胸膜增厚, 主动脉弓膨出.
腹水检查：符合漏出液.
其它生化：空腹 C 肽 15/3 1.9pmol/ml,(0.4) 餐后 2 小时 9.89pmol/ml；空腹胰岛素 25uu/ml(20-50) 餐后 2 小时 110uu/ml
血气分析 PH HCO3 PCO2 PO2 AG
12/3 7.46 27 28 66 20
15/3 7.43 24 35 74 18
血肾素测定 12/3 2.3 mg/ml(0.4-1.0)
诊断
1. 病毒性肝炎 HBsAg 阳性 慢性迁延型
2. 肝硬化 失代偿期
3. 肝肾综合征
4. 食道胃底静脉破裂出血
5. 肝癌？
6. 肺癌？
7. 高血压病 3 级 极高危
8. 糖尿病 2 型
处理：立即行胸腹部 CT 检查及肿瘤标致物检查。
心内科大夫发表自己看法，不当之处还望指正：关于诊断，既然楼主说是一元论可以解释。那就综合一下患者现有问题：肝硬化、脾大、全血细胞减少、高血压、糖尿病、肾损害、乙肝。
首先要明确全血细胞减少是继发于脾亢还是原发性，这点非常重要。可以先行骨髓穿刺，明确全血细胞减少的情况。如果是原发性的，那就考虑血液病了，继发性应该再走下面的诊断；
既然出现高血压，糖尿病，应当考虑内分泌系统疾病可能性，重点考虑甲状腺和肾上腺两个方面，可是楼主影像学里面没有提到肾上腺的问题，不知道是没有检查还是没有阳性结论。
另外对于如此严重的多系统损害，还应当注意排除结缔组织病可能，建议风湿系列。还有一个疾病要考虑到那就是淀粉样变性，考虑到淀粉样变性就要考虑继发性或者原发性，继发性往往见于慢性感染，骨髓瘤，结缔组织病。可以考虑活检。
确实很难，乍一看，有很多病，实际上是相互关联的。应该是要全院大内科讨论的。现在发表以下小可的意见：
病史中可以发现四条主线，1 肝硬化，先是乏力后出血，腹水，门静脉高压症一系列的表现
2 肾病 肾脏功能差，大量蛋白尿，高血压，少尿，似乎是肾脏间质的病变
3 糖尿病 倒是可以出现糖尿病肾病，另外肝病也可以引起肝性糖尿病
4 高血压 患者的血压非常高
问题的关键是一个病解释：如果用肝硬化解释，肝硬化可以引起肝性糖尿病，后引起肾脏病，再是高血压，这有个时间顺序性，问题的关键就是顺序！
该患者在 10 年前即出现严重的高血压，和肾脏的疾病，第二年诊断糖尿病，可是病史是当时有全身出血点，四年后才出现消化道出血。也就是说前三个病同时出现，甚至在肝硬化门静脉高压前。问题出来了，要用一个病解释如此四条同时出现的疾病，难！难怪要大内科会诊！
本人的意见：应该还是以一个病为主，比如肝硬化，后期的门静脉高压，腹水，反复出血倒是问题不难，可是什么病能导致肝脏，肾脏联合病变，而且出现高血压和糖尿病呢？
确实，肝硬化肾脏联合病变不多，如先天性胆道疾病的 caroli 病二型，常合并肾脏的海绵样变性；还有多囊肝多囊肾；当然淀粉样变性可以引起肝硬化和肾病，其他的如特殊类型的免疫性疾病可以引起肝肾联合病变。当然也请各位帮帮想一想。
病史中楼主故意的不提供 CT,MRI，BUS 的重要的资料，尤其是关于肝胆系统的，胆道是否扩张，肝静脉问题，是否为肝前性门静脉高压（可能性不大），肾脏的影像学资料全无，是否变小，硬化，肾脏的血管，尤其是肾动脉变化。
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