患者男，25 岁，因「纳差、腹痛、腹泻 3 月，排血便 3 天」入院。患者 3 月前开始纳差、左下腹阵发性疼痛，性质为绞痛，无明显规律性，伴腹泻，午腹胀，排黄色水样便，每天约 2-3 次，每次量约 100 ml，排便后腹痛能缓解。
3 天因「纳差、腹痛、发热」于**大学附属第一医院住院治疗，测体温最高 39°C，伴畏寒、无寒战，住院期间排鲜红色血便，每天 2 次，每次约 100 ml，予输血等对症治疗，症状无缓解，查 HIV 初筛阳性，遂转入我科继续治疗。起病以来，精神、睡眠一般，胃纳差，夜间盗汗。近 2 个月体重下降约 20 公斤。
入院体检：营养不良，贫血面容，自主体位，面色萎黄，体型偏瘦，检查合作，皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点，全身浅表淋巴结无肿大。舌头表面有疑似豆腐状物体。腹平，腹肌稍紧张，中上腹、左下腹压痛，无明显反跳痛，未及液波样震颤，未及腹部包块。
肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，Murphy 征阴性，麦氏点压痛，无明显反跳痛，未叩出移动性浊音。肠鸣音 4 次/分，未闻气过水声。脊柱四肢无畸型，关节未见红肿热痛、活动障碍，无水肿。双上肢不自主抖动。生理反射存，病理反射未引出。
辅助检查：
2011-01-19**大学第一附属医院肠镜：未见器质性病变；胃镜：1. 胆汁反流性胃炎 2. 十二指肠球炎
诊断依据及鉴别诊断：
1.AIDS? 并腹部感染、下消化道出血？
2. 重度贫血
3. 慢性阑尾炎
实验室检查：
2011 年 02 月 07 日 胰腺炎两项:LPS 80.00U/L Ams 50.0U/L
2011 年 02 月 07 日 血常规+血型+血沉:WBC 3.3710E9/L LYM 0.2010E9/L NEU% 91.70% LYM% 5.90% MONO% 2.40% RBC 1.5010E12/L HGB 39.00 G/L ESR 4.0 mm/h PLT 22.0010E9/L
2011 年 02 月 07 日 粪常规: 颜色 黄褐色 硬度 软 粘液 阴性 红细胞 阴性 白细胞 阴性 寄生虫卵 未见虫卵
2011 年 02 月 07 日 尿常规:RBC 未见 UL WBC 15UL BLD 1+ MUCS 16UL PRO 1+ GLU 弱阳性 (+-)
2011 年 02 月 07 日 HIV 抗体检测:HIV-Ab HIV 抗体待复查 2011 年 02 月 07 日 PCT:PCT 10ng/ml, 阳性 ng/ml
2011 年 02 月 08 日 凝血常规:PT. 14.40 秒 PTA 80.56%
2011 年 02 月 09 日 大便潜血: 大便潜血 强阳性
2011 年 02 月 09 日 大便潜血:CD3+细胞数 239cells/ul CD3+CD4+/CD3+(%) 16% CD3+CD4+细胞数 13cells/ul CD3+CD8+/CD3+(%) 91% CD3+CD8+细胞数 218cells/ul
2011 年 02 月 10 日 巨细胞病毒二项:CMVIgM 阴性（-）CMVIgG 阳性（+）
2011 年 02 月 10 日 乙肝两对半:HBsAg 阴性 (－) Anti-HBs 阳性 (＋)
2011 年 02 月 11 日 粪常规+潜血: 颜色 黑色 硬度 烂 粘液 + 红细胞 阴性 大便潜血 阳性 (+)
2011 年 02 月 11 日 真菌抗原检测: 半乳甘露聚糖 G-M 试验 阴性 (ELISA 法) 甘露聚糖检测 阴性 (ELISA 法) 隐球菌荚膜多糖检测 阴性 (乳胶凝集法)
2011 年 02 月 12 日 :PT. 17.80 秒 APTT 58.70 D-DIC 3740.00 μg/L FDP 17.95цg/ML
影像学检查：
2011-02-08：1、考虑双肺多发感染可能；2、考虑左侧少量胸腔积液；
2011-02-09 肝内回声增粗。少量腹水。胆汁淤积。双肾少量积液
2011-02-11：胸部腹部 CT：1、肝脏轻度增大，考虑肝右叶后下段小囊肿。2、脾肿大，脾内多发低密度灶，考虑为感染灶可能。3、腹膜后及肠系膜多发肿大淋巴结。4、少量腹水。5、考虑双侧腰大肌脓肿，并向下延伸至右侧髂腰肌（髂窝内侧）。6、考虑双肺弥漫感染。7、右侧腋窝淋巴结肿大。8、左侧胸腔中等量胸腔积液；右侧胸腔少量积液。
2011-02-12 电子肠镜及胃镜未见异常。
目前该患者存在的问题是：消化道出血原因不明，位置不明，感染病灶不明。
目前诊断结果不如人意，病人继续出血。曾考虑予行 DSA，但因某种社会原因未能进行。今天值班，又继续出血，急诊胃镜下发现食道有小溃疡，十二指肠降段附近有一血栓附着，但因胃镜未能在该处有所作为，未钳取任何组织。
我每天都关注病人，前两天病人持续出消化道血，昨天全院正筹备大讨论的时候，病人在今天就已经走到生命的终点。默哀。
病史就不复习了，这儿表示一下个人的意见：
1、消化道出血的原因可分为上消化道出血和下消化道出血，该患者出血量如此之大，无呕血，无黑便表现，两次胃镜未见出血灶（初次为 1. 胆汁反流性胃炎 2. 十二指肠球炎），故不考虑上消化道出血。必要时可置鼻胃管负压吸引观察。
2、下消化道出血：图片中患者便血可见明显的蜡肠样改变，基本考虑为下消化道出血。但原因是小肠出血？还是结直肠出血？容易鉴别的检查是肠镜：患者两次结肠镜结果示：2011-01-19**大学第一附属医院肠镜：未见器质性病变（当时就诊原因是反复左下腹痛），末次 2011-02-12 电子肠镜及胃镜未见异常（发生消化道出血后），同时结合 2011-02-11CT 亦未见明显结直肠异常（可以排除增生性病变），故尽管存在活动性出血时肠腔内积血影响肠镜检查结果的可能性，相对而言果还是以小肠出血可能性更大。
另外，结直肠出血的原因多是 1. 肛管疾病 2. 直肠疾病 3. 结肠疾病 感染、溃结、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。结合患者的便血形状，患者肛管直肠病变相对更不可能，原因是所见腊肠样便血的长度远远大于直肠的长度。同时这儿须再着重提一下患者便血的形状，到目前为止，本人尚未见过该种形状的便血，似乎是在静置的肠腔中灌注新鲜血液后形成，有点类似于制作标本时的血管塑性。这表明患者出血时肠道的蠕动明显减弱，或是基本不蠕动。这可能也是我们平时见不到这种便血的原因，因为下消化道出血时肠腔内容物增加，结肠多会出现蠕动亢进，导致便血，出血多少立刻排多少，不会出现该种改变。
3、小肠出血，肠蠕动减弱或消失？有严重水电解质酸碱平衡紊乱或是重症感染性休克合并 DIC 的并存因素吗？患者目前似乎 HIV 感染合并多系统多脏器感染较为明确，但是不存在凝血机制异常（PT/APTT－，无全身多发出血表现），也无检查结果提示存在上述并发症，这表明很可能患者小肠出血/肠蠕动减弱或消失的原因源于同一疾病，例如急性出血性坏死性肠炎。诊断主要根据临床症状。
4、治疗：本病治疗以非手术疗法为主，积极抗感染，同时加强全身支持疗法。对于该患者，预后不良。
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