cao326：女性，56岁，2001年7月因胆结石并发急性重症胰腺炎，伴胰腺假性囊肿，经积极抢救后逐渐恢复，近数月来患者出现明显口干、消瘦，易饿，体重从120斤减轻到112斤，身高157CM，近日检查空腹血糖14.5mmol/L，请问各大侠象这种坏死性胰腺炎后并发的糖尿病治疗和平时有无不同，首选什么药物，需要要用胰岛素吗？对了，补充说明一下这位病人当时是做了胆囊切除术的，现在没有胆囊了。
天堂鸟9102：需要用胰岛素的，用其个的口服药是没有什么用的。
coffee229：重症胰腺炎时因为胰腺实质大量破坏，胰岛素分泌绝对不足，并发糖尿病时类似于1型糖尿病，应首选的或者说最有效的治疗是胰岛素替代治疗，理论上也可合用二甲双胍，该药可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。
cao326：谢谢楼上的，但有疑问，目前本来就属胰岛素分泌不足，如果继续使用胰岛素会更加抵制胰腺分泌胰岛素，用口服降糖药行吗？
newdxy：同意coffee229的建义用胰岛素。但该类患者胃肠道功能常不好，不主张用二甲双胍。将来是否可改用口服降糖药，需视情况。个人看法。
cao326：该病人目前血糖增高不能完全肯定是否由于胰腺炎引起，故是否应该先使用口服降糖药，若无效才改用胰岛素呢？另外这种情况下磺脲类是否略好过双胍类，各位大侠意见如何？
yzf1977728：我认为这并不是传统意义上的胰腺坏死后胰腺炎，因为糖尿病是3年后才发生的，可以用一般的口服药物治疗，但是现在提倡早期使用胰岛素治疗，可以保护胰岛功能.特别是对那些起病时空腹血糖就高的患者，使用胰岛素将血糖稳定后，胰岛功能恢复，可能可以停药一段时间.现在已经有很多这方面的研究了。
kuaike：该患者属于胰源性糖尿病，急性重症胰腺炎已使其胰岛B细胞大量破坏，本身的生理胰岛素分泌是相当不足的，这从患者的空腹血糖14.5mmol/L就能看出来，他的餐后血糖肯定更高。这么高的血糖口服药肯定是没办法降下来的(本身基础胰岛素分泌量就不足再促也促不出来，用口服药只会使B细胞功能进一步下降)。个人认为目前宜先用胰岛素控制血糖，待血糖降下来平稳以后再根据胰岛功能看是否能改用口服药(不过可能希望不大)。补充一句，虽然患者近几个月才出现症状，但是他的糖尿病病史可能更长，鉴于以前的胰腺炎，主要还是考虑胰源性糖尿病。
1999medical：糖尿病的诊断问题版内已经多次提及，现就上述讨论的问题发表愚见：
一.胰岛素的使用指征：
1)1型糖尿病患者必须终生使用胰岛素；
2)2型糖尿病患者在妊娠期、口服降糖药失效、出现严重的急慢性并发症(如糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、严重肝肾功能不全、视网膜病变等)、处于严重应激状态(如重大创伤、大手术、严重感染等)、胰腺切除时均应使用胰岛素。
二.上述病史不详。应询问病人2001年发病前的相关情况，有无家族史等，此外，还要检查相关的谷氨酸脱羧酶抗体等以分型，众所周知，糖尿病的发病往往是代偿功能已经不能满足需要才出现的。了解胰岛B细胞的情况，包括大小血管的病变(激发试验，C肽，心电图，视网膜检查等)。
三.有人对原来的“糖尿病人应首先给予三个月的饮食方案”然后口服降糖药，然后胰岛素，这一指导原则理解过于呆板，该原则应该首先排除严重的糖尿病患者(比如确诊的已经发生严重的大小血管病变的患者)。
四.胰岛素的使用存在误区，包括：
1)使用胰岛素会“上瘾”，一旦使用就撤不下来，停不下来的多是Ⅰ型糖尿病，必须依靠使用胰岛素才能维持机体正常物质代谢和使血糖水平下降。这是一种替代疗法，是生存的需要，必须长期使用而不能随意中断用药，这种用上胰岛素后不能撤停是疾病本身所需，绝不是因对胰岛素的“上瘾”所致。事实上，2型糖尿病在病情平稳后可以减量甚至停用的病人不少。
2)只有到糖尿病晚期才用胰岛素 ，2型糖尿病的治疗主要是以口服降糖药为主。但是，在Ⅱ型糖尿病治疗中，胰岛素的使用不是不到万不得已绝不使用的最后选择。近年来主张在口服降糖药疗效不佳，未能有效控制血糖，或Ⅱ型糖尿病伴急、慢性并发症等情况下均应及早加用胰岛素治疗以使胰岛B细胞得以休息，促进胰岛功能改善，减缓B细胞功能衰退，对整个糖尿病病程的进展和并发症的发生有较好的遏制作用，利大于弊。
3)对“五驾马车”的偏颇理解，特别是对饮食的控制上，对病人交代不够，很多病人或者饮食肆无忌惮，或者畏之如虎，饮食治疗作为基础措施的地位，并非是用药物就能替代的。正如沧海一叶老师在打假的帖子中所说：“只要宣传说能根治糖尿病或者说不需要控制饮食的肯定是骗人的。”
cao326：谢谢楼上各位大侠，该患者的餐后3小时血糖是22.4mmol/L，病史嘛，以前无家族史，亦无其他重大疾病史。2001年7月出现急性重症型胰腺炎，经抢救后恢复，但并发作假性囊肿，约3×3cm大小左右，后一直服中药约半年后囊肿消失，之后未系统诊疗，近2月余来出现明显消瘦、口干多饮、易饥多食、多尿等临床表现。今天我们的老主任查房时指示这种情况不一定和当初的胰腺炎有关，毕竟相隔3年半才发病，还是归属于2类DM的范畴，指示目前先用二甲双胍治疗。目前本人不知道这种糖尿病是否和当初的胰腺炎有关，目前是否应该上胰岛素，如果上了以后撤下来的可能性不知道大否？另外这种DM的预后不知道和普通的2型DM相比是否更差。敬请指教！
cjcj992：我近来刚收治了一例反复胰腺炎，胰腺假性囊肿，胰源性糖尿病的病人。
反复发作的胰腺炎要逐渐破坏胰岛B细胞，在急性发作期需要胰岛素的治疗度过，但恢复期是否需要胰岛素还需要对病人的胰岛功能评估后决定。
沧海一叶：1.胰腺炎3年多以后才出现的糖尿病估计与胰腺炎的关系不大。
2.最好能查一下胰岛素或C肽，初步判断胰岛细胞功能。
3.患者目前存在明显的高血糖症状，且空腹和餐后血糖都比较高，不论是2型糖尿病还是胰腺炎继发的糖尿病，都应该先用胰岛素治疗，以迅速缓解葡萄糖毒性。
yzf1977728：这个糖尿病病人不应该是胰源性的，餐后3小时血糖这么高，也不适合用二甲双胍治疗，单用二甲双胍是降不下来的.血糖这么高也有糖毒性影响胰岛功能，应该用胰岛素治疗，血糖降下来后再观察能否改用口服药或暂时停药。
1999medical：同意沧海一叶老师意见，应迅速降糖。
糖尿病的分型以及应该了解的其他问题上面已经提到上，对于肝肾功能、心电图等项目建议还是了解一下，从分估计病情，以利将来的治疗方案选择。
cao326：谢谢沧海一叶老师，也谢谢各位老师，现在患者还在进行系统检查，待各项检查完善后本人再将各结果贴上来。
估计这种患者预后欠佳，各位意见如何？
yzf1977728：不一定，高血糖的毒性会影响胰岛功能，但是血糖平稳后，胰岛功能可能有部分恢复。
shenxian12：根据以上见到的资料，个人认为胰源性糖尿病可能较大。另外就本例而言，无论如何都应该立即开始应用胰岛素，血糖逐渐降低后可以根据情况观察，鉴别，再进一步调整方案。
zhanghq：问题不复杂。现在FBG 14.5，PBG 22.4。糖毒性存在，此时查胰岛功能是低的，患者又是在胰腺炎后3年出现，不好把责任都归于胰腺破坏，诊断有分歧。
但是，当前的治疗原则不能错，会影响以后的治疗。分析一下，急性重症胰腺炎，伴胰腺假性囊肿，胰岛B细胞肯定有破坏，蓄备能力下降，如果再有胰岛素抵抗的情况，则可导致发病。此种情况下，磺脲类药物无异雪上加霜，加重胰岛B细胞的损伤，导致不可逆转的胰岛功能衰竭。血糖太高，双胍类单用作用有限，并且给人敷衍了事的感觉，因为解决不了问题。此外说一句，是不是老兄对胰岛素的使用有恐惧呢？这麽好的东西不用，实在可惜。下面说一下为什麽首选胰岛素。
1.迅速消除糖毒性。INS降血糖可靠，迅速。
2.促进胰岛B细胞恢复。外源性INS使用可使自身胰岛B细胞休息，促进其修复损伤。
3.诊断不明，没有办法排除是胰岛素绝对缺乏所致时，应选择胰岛素而不是降糖药，后者会加重病情失去最佳治疗时机。
4.2－DM也可先用胰岛素强化治疗3-6个月，病情稳定后再改用口服药，一部分患者可多年不需药物。
我认为你的治疗或思考的误区是来自对胰岛素的认识不足，对该病的治疗不要只看目前疗效，要关注其长期预后。
li_chunjun：1. 现在诊断不是首要问题，最关键的是迅速降低血糖，消除糖毒性。
2. FBG>11.1已经是应用胰岛素的指征了，何况她的血糖更高。
3. 现在做胰岛功能没有意义，血糖控制好了一段时间再做，根据胰岛功能评价胰岛素缺乏和胰岛素抵抗，明确诊断。我认为她这次患病与3年前胰腺炎有关系，不是病因也是促发因素。
4. 患者偏瘦，不主张应用二甲双胍。
cao326：经胰岛素控制5个月后，现血糖基本稳定，但空腹偏高(7－9mmol/L)，现在想改用口服降糖药，用瑞易宁＋拜糖苹合适否？
zhanglili2891：现在血糖控制了可以考虑行2两馒头餐试验，同步行胰岛释放试验，根据C肽水平粗略评估胰岛B细胞功能，若胰岛素分泌很低，就做好终身使用胰岛素的打算，否则可以选用口服降糖药，不管哪一种药只要能使血糖达标且副作用最小就最适合该病人。前一段时间我刚管过一个病人和你这个病人很相似，最后通过全面检查，还是诊断为胰腺炎后继发性糖尿病，给予诺和灵30R早晚各一次注射，血糖控制很好，胰岛素是最好的降糖药，为什麽这样排斥呢？
cao326：最近患者改用口服瑞易宁5mg Qd+拜唐平50mg Tid后早上空腹血糖在6.4~8mmol/L之间，餐后两小时在8～11mmol/L之间，本想加用一次瑞易宁口服，但患者要求继续观察一段时间再说。
打完6个月胰岛素(50R，早晚各10U)后复查患者HbAC 6.2%，血脂方面总胆固醇6.61mmol/L(正常值3.35-6.01)，余甘油三酯、载脂蛋白A、B均正常，治疗上现加用立普妥，各位觉得目前治疗方案妥当吗？
至于胰岛素的使用不是说排斥，不过过对于患者来说使用起来的确存在着很多的不方便，如果能够通过口服给药达到降糖的目的，当然是使用口服药物更方便，更易为患者所接受，而且我觉得也不能不考虑胰岛素耐药的问题，用的多的话肯定是多少会出现耐药性的，各位觉得如何？？
另外顺便请问楼上的，你管的那个病人是如何诊断为胰腺炎后继发性糖尿病的？这位患者我们始终不能肯定和以前胰腺炎的关系，主任也说不是胰腺炎引起的，是2型DM，但我始终觉得和以前胰腺炎有关，而且绝对有关，至于分型的问题，我也答不上来是哪一型的DM，请教各位老师，有无经验丰富者指点一二，不甚感谢！
zhanghq：根据病情的进展和治疗反应来看，应考虑2型糖尿病，原因有几点：
1.胰腺炎后3年才出现血糖异常。
2.口服降糖药有效。
但是在该患者的病程中有重症坏死性胰腺炎，胰岛的破坏可能使胰腺分泌胰岛素的蓄备能力下降，在存在胰岛素抵抗的情况下，该患者更易出现胰岛功能衰竭而发病。可能不仅是诱因那么简单。这个问题还需要进一步研究。
口服降糖药方便，依从性好。但是你要对病人10年以后负责，现在你用瑞易宁效果可以，你也高兴，患者也高兴，但是随着胰岛功能的逐渐衰竭，口服降糖药失效，到那时，胰腺残存的分泌能力很少，用胰岛素也不已控制了。而早期胰岛素强化治疗可能对以后的长期治疗打下良好的基础。治病救人要有长远观点，不能急功近利，图方便，病人不知道，医生应该知道。
胰岛素的耐药性，自从应用了重组的人胰岛素，很少见到，这你不用担心。
总之，还应首选胰岛素，特别是这种胰腺炎以后出现的糖尿病。
cao326：谢谢楼上的，再多问一句，如果这种情况，您的意思是说终身使用胰岛素还是使用多久？
现在不是有很多打胰岛素3－6个月后再改用口服降糖药的报告吗？
谢谢！
ljbcomet：我觉得现在最好查C肽释放试验以观察胰岛细胞功能，如存在胰岛素分泌不足应长期应用胰岛素，最好不用促泌剂！！长期应用促泌剂会不可避免得出现加快胰岛细胞衰竭的情况，到时悔之晚矣！！！
