病历摘要
49 岁男性，农民。因反复腹泻 15 年，腹水 4 年，再发 20 天入院。患者 15 年前始出现腹泻，未予重视。4 年前腹泻后出现腹水，当地医院门诊诊断为「肝硬化腹水」，服中药后腹水消失，未再治疗。20 天前无明显诱因再次因腹泻后出现腹水伴有恶心、呕吐，呕吐胃内容物，纳减，尿少。
当地医院再次诊断为「肝硬化腹水」，为进一步治疗转入本院。患者无肝炎病史，无乙肝家族史，左踝部骨折行内固定术 3 个月。曾服用「芬必得、钙剂」。未发现药物、食物过敏史。
专科查体: 一般情况良好，眼睑无水肿，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺无异常。腹软、膨隆，全腹无压痛，肝脾肋下未及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝区叩痛（-），移动性浊音（++），肠鸣音减弱。左踝部轻度浮肿。
实验室检查： 血白细胞 9.15×109 /L，嗜酸性粒细胞 22.7%，嗜酸性粒细胞计数 2.08×109 /L。腹水细胞数 10250/ml； 涂片分类： 嗜酸性细胞 90%。B 超示（1）肝回声改变，（2）胆囊内胆汁淤积，（3）少量腹水。
胃镜示：萎缩性胃炎，十二指肠球降部炎。胃镜病理示：浅表性胃炎。骨髓： 粒系增生活跃，嗜酸比例明显增多占 16%。生化：谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，白蛋白 55.1 g/L，白球比 1.58，总胆红素 29.8 μmol/L，直接胆红素 7.8 μmol/L。
抗中性粒细胞胞浆抗体（-），抗核抗体（-），抗线粒体抗体（-），血吸虫特异性循环抗体（+），血吸虫特异性循环抗原（-），弓形虫抗体（-），肺血吸虫抗体（-），PPD（-）。
各位看官，你们考虑诊断是什么？先来看看各位站友的意见吧~
老谭：诊断：慢性或晚期血吸虫肝病 。
依据：1. 以慢性腹泻为主，慢性血吸虫病往往以腹痛，腹泻为主，且反复发作，2-3 次/日；2. 有腹水，是慢性或晚期血吸虫肝病门静脉高压的表现，B 超：肝回声改变。是否有网络状改变，应描写清楚；3. 嗜酸性粒细胞 22.7%，嗜酸性粒细胞计数 2.08×10 9 /L，首先考虑寄生虫感染；4. 血吸虫特异性循环抗体（+）。
为确诊 1. 可行粪便检查检查虫卵或孵出毛蚴；2. 直肠粘膜活组织检查，可查聚集之虫卵，检出率较高；3. 血清学检查：环卵沉淀试验，冻干血球间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等；4. 请补充详细的流行病学史，有无血吸虫疫水接触史。
leped：同意以上分析！本人非传染病专业，对血吸虫病不是很了解，有几个小问题想请教业内高手。
除腹水外，病人并没有肝硬化的表现，白蛋白和白球比值正常，也没有肝脾肿大和门脉高压的表现，据此肝硬化的诊断是否恰当？2. 血吸虫特异性循环抗体（+），不知是不是确诊试验？如何分析其结果？见于病人总体病程呈良性经过，嗜酸性粒细胞升高，大于 1500，或大于 10％，我个人认为该病人应诊断嗜酸性粒细胞胃肠炎。B 超：肝回声改变系胆道疾病所致。献丑了！
shdjnldy：该病人没有脾肿大等门脉高压表现，诊断慢性或晚期血吸虫肝病有些牵强。嗜酸性粒细胞胃肠炎本人不熟悉，建议尽快做局部病理检查。
老谭：1. 该病人诊断 慢性或晚期血吸虫肝病确实也有不支持之处，没有我们常见的左肝，脾肿大，但慢性或晚期血吸虫可有多种表现，如巨脾型，腹水型，侏儒型，异位损伤型等表现，慢性或晚期血吸虫肝脏的损伤是以纤维化为主，肝功能损害并不严重，白蛋白和白球比值往往是正常的。B 超对血吸虫肝病的诊断很重要，慢性或晚期血吸虫肝病有网络状的特征性病变，可惜楼主这方面描述太简单了，门脾静脉也没讲。
2. 关于血吸虫的免疫诊断的种类较多，目前最常用的检测血清中循环抗体和抗原的方法有 4 种：环卵沉淀试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验和单克隆抗体斑点酶联试验。前 3 种方法用于检测抗体，最后 1 种用于检测抗原。
3. 本文中血吸虫特异性循环抗体（+）应该是酶联免疫吸附试验，本法的原理为：受检者血清中的特异性抗体与载体上的血吸虫可溶性虫卵抗原结合成抗原抗体复合物，然后加入辣根过氧化物酶结合物，使其与抗原抗体复合物相结合。经洗涤后，再加入底物（常用邻苯二胺），当底物遇到酶后，由于酶的催化作用，无色的底物可呈黄色，即为阳性反应。
具有操作简便、价廉、敏感性高、特异性强等多种优点，且所取血量仅为 1 滴，故均已推广应用于血吸虫病的辅助诊断，但由于患者经杀虫治疗后的循环抗体在 3 年内难以消失，故尚不能用于近期疗效考核，仅能用于无血吸虫病史或治疗史 3 年以上的阳性人群给予吡喹酮化学治疗的给药前检查。此外，部分肺吸虫和肝吸虫感染因血清中存在雷同抗原，可因此出现交叉反应.
4. 嗜酸性粒细胞胃肠炎我也不了解，可能你说的就是对的。
阿哦：嗜酸性胃肠炎病因尚不清楚，认为与Ⅰ型变态反应有关，有人将本病分为三型：①粘膜病变型：表现为粘膜内大量嗜酸性粒细胞浸润，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，②肌层病变型：较少见，浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，僵硬，呈结节状，③浆膜病变型：浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结，引起腹水及腹膜炎. 诊断嗜酸性粒细胞性胃肠炎的三条标准：①进食特殊食物后出现胃肠道症状及体征；②周围血中嗜酸性粒细胞增多；③组织学证实胃肠道有嗜酸性粒细胞增多或浸润. 本病预后良好但有复发。
结合病史，该病人 B 超并无门脉高压表现，腹水原因有待进一步明确，嗜酸性胃肠炎等变态反应性疾病要考虑。活检相当重要。
风之语：嗜酸性粒细胞胃肠炎是指胃壁和/或肠壁的某些部分以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性疾病，发病机制尚未完全明确，一般认为其发病与某些特异性食物或药物过敏有关。
其诊断标准有 3 条: (1) 进食特殊食物后出现胃肠道症状及体征;(2) 外周血嗜酸性粒细胞增高;(3) 组织学证实胃肠道有嗜酸性粒细胞浸润。该病临床分三型: (1) 粘膜病变型，表现为粘膜内大量嗜酸性粒细胞浸润，临床上表现为腹痛及恶心呕吐和腹泻; (2) 肌层病变型，较少见，浸润以肌层为主，胃肠壁增厚、僵硬呈结节状，可导致胃肠梗阻; (3) 浆膜病变型，浸润以浆膜为主，可引起腹水及腹膜炎。三型中以粘膜病变型较常见，浆膜病变型最少见 。
有学者认为 EG 多先累及胃肠道粘膜层，出现腹痛、呕吐及腹泻的症状，此时因症状缺乏严重性和特异性而不被重视，随疾病进展，累及胃肠道肌层甚至浆膜层，出现临床表现多样性。诊断中应与下列疾病相鉴别：肝硬化腹水并发感染；结核性腹膜炎；嗜酸性粒细胞性白血病；其他如肾病综合征、低蛋白血症等。激素治疗有效，但它是一种反复发作而又有自限性的疾病，多数预后良好，因此糖皮质激素的疗程不宜过长，病情好转后立即停药，复发时可重复给药。从该患者病史及试验室检查分析，应考虑此病可能。
风之语：上传一图片。嗜酸性胃炎，胃粘膜呈颗粒状改变。 嗜酸性胃炎时胃粘膜浸润性病变， 近视为结节状突起，活检见嗜酸细 胞浸润。
风之语：病理活检图片。胃嗜酸性肉芽肿。胃壁各层内有大量嗜酸性粒细胞及少许淋巴细胞和单核细胞浸润。
深秋：开始看了这个病例，说实在话当时第一感觉，是否是嗜酸性胃肠炎？！（有点马后炮），前两个月我们也碰到一例以反复腹泻为主的老年女性患者，最后经胃肠镜下活检明确为嗜酸性胃肠炎。但是在传染版发的病例，而且血吸虫特异性循环抗体（+），由于对传染病了解较为肤浅，不感妄自言论，但在看了 tywxiaohu915 战友对血吸虫特异性循环抗体的原理分析后，感觉有必要从消化角度进一步分析。
结核病史进行临床分析:
患者关键点是有十余年的长期腹泻病史，外周血，腹水以及骨髓嗜酸性粒细胞明显增加。
1. 慢性腹泻一般常见于胃，肠感染性与非感染性疾病，肝胆胰疾病，消化道肿瘤；
（1）该患者 B 超无肝硬化无血吸虫肝病常见的网络状的病变，虽然血吸虫特异性循环抗体（+），但无常见的肝，脾肿大，肝脏疾病引起的可能性不大。
（2）该患者 B 超示胆囊内胆汁淤积，而且没有肠道肿瘤常见的血便或相关改变，不支持消化道肿瘤及胆道疾病。
（3）肠感染性与非感染性疾病如菌痢，结核，阿米巴，钩虫病以及炎性肠病，吸收不良综合征临床均不支持，但肠多发息肉病以及肠血吸虫病，以及显微镜下结肠炎包括胶原性结肠炎，淋巴细胞性结肠炎有必要进一步行电子结肠镜检查排除但除肠血吸虫病外以上一般均无明显嗜酸性粒细胞增加，
2. 再来看看嗜酸性粒细胞增加其原因包括；皮肤病，血液病，恶性肿瘤，某些风湿病，某些传染病还有就是寄生虫病如丝虫，血吸虫，中华分支睾吸虫等（以上临床及化验均不支持），少见的情况下变态反应性疾病嗜酸性粒细胞也可出现增加。
该患者长期腹泻，外周血，腹水以及骨髓嗜酸性粒细胞均明显增加，故结合患者临床应考虑嗜酸性胃肠炎可能。虽然没有过敏体征但在该病中并不是每个患者均有此改变。
本病一般分三型；粘膜病变型临床上表现以腹痛及腹泻为主，肌型以肠梗阻为主，浆膜型以腹水为主。以一元论看该患者很可能是浆膜与粘膜混合浸润，但患者胃镜病理示: 浅表性胃炎，黏膜未见大量嗜酸性细胞，是活检没有钳到，或是病变仅累及肠道？
建议: 再次复查胃镜并活检，并行电子结肠镜检查常规活检，如每高倍镜视野下嗜酸性细胞计数大于 20 个可明确诊断。
menshanshaner：
治疗：该患者给予清淡饮食，双氢克尿噻、安体舒通小剂量利尿及对症治疗 1 周后，大便恢复正常。复查血嗜酸细胞 7.02%，嗜酸细胞计数 0.533×10 9 /L，比治疗前明显下降。B 超腹水消失。生化: 白蛋白 53.3 g/L，球蛋白 38.7 g/L，白蛋白/球蛋白 1.38。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均正常。
分析：嗜酸细胞性胃肠炎（Eosinophilic Gastroenteritis EG）是以胃肠道组织中嗜酸粒细胞异常浸润为特征的罕见胃肠道疾病，病变可累及从食管到直肠的全胃肠道壁各层，典型病例多见于 30～50 岁患者，但可发生于任何年龄，男性稍多。自 1937 年 Kaijser 首次报道以来国内外已有 300 余例报道 。我科收治 1 例，结合文献对 EG 误诊原因进行探讨。
Klein 等 将 EG 分为三型（1）粘膜病变型，最常见。以消化吸收不良症状为主要表现，可有腹泻。（2）肌层病变型，较少见。可致幽门梗阻，深层肌活检能发现嗜酸粒细胞浸润。（3）浆膜病变型，罕见。可引起腹膜炎、腹水。腹腔镜或剖腹探查活检可见浆膜下嗜酸粒细胞浸润，腹水中可见大量嗜酸粒细胞。以上三型可单独出现或混合出现。
本例患者外周血中、腹水中、骨髓中嗜酸性细胞增多明显，符合临床诊断。
此种病例易误诊，请注意：国内多组病例综合，误诊率 100%，平均确诊时间为 2.5 年（3 周-13 年）。
分析误诊原因:
（1）对 EG 认识不足: 对有消化不良症状的患者一般治疗无效，尤其有过敏史或进食某类食物、药物后出现胃肠道症状或加重者应考虑 EG 可能。据文献报道，仍有近一半的患者无食物过敏史 。对这类患者更易于误诊。
（2）腹水: 腹水患者要考虑 EG 的可能。不要想当然认为是肝硬化腹水，可结合生化和 B 超排除之。该例患者生化基本正常，B 超肝脏肝硬化依据不足。腹水离心沉渣涂片染色进行细胞分类有重要意义。
（3）内镜活检不普遍。许多 EG 是在活检病理中偶尔发现的，故对一般炎性病变不活检或活检的点数及深度不够，是造成漏诊的重要原因 。本患者胃粘膜活检阴性，估计活检点数及深度不够有关。不排除嗜酸性胃肠炎的诊断。
（4）腹腔镜: 检查未普及，对内镜活检阴性的浆膜型病例易漏诊。
后记：一般认为，EG 是一种自限性变态反应性疾病，部分不经治疗而痊愈，但可复发，临床以保守治疗为主 。本例患者经保守治疗 1 周后（未用肾上腺糖皮质激素），预后良好，但是否再复发，尚在随访中。
