wzzxh：昨急诊夜班，遇一病人，很有警示作用，特发上来。男，56岁，既往体健，嗜酒二十余年。前日起莫名兴奋，间歇性惊声尖叫，时而命令家人轮流背他，似小娃过家家。当然也有正常的时候，觉饥饿时，饭送至嘴边即干呕，如此反复。当地医院头颅CT未见异常，血常规示白细胞略高。非特异性治疗一天无好转，转至我院。接诊时，听完家属诉说，见患者掏出手机与人滔滔不绝，内容尚正常，视我如无物。十余分钟后对方挂断手机，再查体尚配合，无明显定位体征。稍后即尖叫，数分钟止，又如常人状。如何考虑？
amoliu：该患者有长年酗酒史，本次急性发病，表现为间歇性精神障碍，首先要排除wernicke脑病及戒断症状，但患者查体无神经眼征，震颤，共济失调，认知功能下降，发作间歇期完全正常，不符合。患者有发作性的尖叫等精神障碍，需排除精神性发作甚至复杂部分性发作，脑电图应作为常规检查，看是否有所提示。急性间歇性卟啉病可因发作性剧烈腹痛而尖叫，恶心呕吐，可有精神障碍，但持续时间大多更长，一般情况应远差于该患者。必要时做PBG定性试验以排除。狂犬病可以精神障碍急性起病，见食物尤其水时可因喉头肌痉挛而表现特征性的干呕，需仔细询问狗猫抓咬史等，并防护下作水声，光，风等刺激以看患者反应。白细胞增高，需排除感染诱发的精神障碍，酗酒者合并感染更易导致体内VB缺乏，但该患者仅白细胞略高，并未提示有严重感染。其中脑炎尤其是病毒性脑炎应常规考虑，但患者查体完全正常，且有完全正常的间歇期，不甚符合。该患者有模仿儿童的癔症样发作表现，故若能排除各项器质性病变，需考虑癔病。且必要时可请精神科会诊以排除精神科疾病。
gljone：莫名兴奋，间歇性惊声尖叫，时而命令家人轮流背他，似小娃过家家。见患者掏出手机与人滔滔不绝，内容尚正常，视我如无物。十余分钟后对方挂断手。第一：考虑酒精戒断症状。第二；考虑颞叶梗死或者感染-症状性癫痫。第三：觉饥饿时，饭送至嘴边即干呕，如此反复-酒精中毒-肝性脑病
wxzzh：不瞒诸位，患者来我院后只花了十元钱挂了个号，便没再作任何检查及治疗。且不是我诊断的，扪心自问，想破脑子，我可能也想不到。只是强调病史的重要，但重要的是有些病史病人也想不到提供，医生也可能想不到问。还有一点，神经科当然其他科的医生都有自已的思维定势，比如说本例嗜酒二十年，大家都想到WERNICK脑病，这本身很好，但也局限了我们思考的范围。我个人也嗜酒十余年，基本每天都喝，但我的RP没任何问题嘛。
intermilan986：该患者特点：1、男，56岁2、嗜酒二十余年。3、间歇性出现尖叫、精神症状。饭送至嘴边即干呕。4、神经系统查体无明显定位体征。5、当地医院头颅CT未见异常，血常规示白细胞略高。考虑：1、酒精戒断综合征：该病为长期饮酒病人停止饮酒2至3天后出现精神症状，故还需要问该病人近日是否停止饮酒。2、继发性癫痫：患者精神症状有癫痫的共性：发作性、短暂性、重复性、刻板性。3、病毒性脑炎：多侵犯额、颞叶。但精神症状应该为持续性，神经系统检查应该有高级神经活动异常。可能性不大。4、中毒：可以有精神症状、干呕，追问近期饮用的酒是否有异。5、急性卟啉病：精神症状往往是间歇性的，不能排除。要检测尿ALA及PBG含量。6、神经性厌食症：是否长期饮酒引起厌食、干呕?但该病一般病程长，年轻女性多发。可能性小。先查颅脑MRI看看
wangyulinyan：我想诊断疾病的原则应该是，先想到的是器质性疾病，然后功能性的；先考虑可以治疗的，后想到先天的和遗传的。如果任何的检查都做了，还不能诊断只能是观察，老教授说观察也是治疗方法，当然随访也是一种观察。并且也强调了病史的重要程度，应该反复询问！
李爱东：我很同意qiaolao的意见，可能也是一般神经科医生惯用的思维。病人突发精神症状，首先我们会询问病人或家属，患者近期有无服过什么药物?是否药物不良反应或药物中毒? 有无脑外伤?有无进食少?喝水少?是否代谢或电解质紊乱？是否戒断？然后通过询问其他病史和体检，排除神经科疾病，还是系统性疾病?排除了器质性疾病才考虑功能性疾病。我们会想病人是否受到了什么精神刺激？这样猜测也很难定论。的确，详细询问病史非常重要。我认为病人近期接触过什么人，吃过什么食物或服过什么药物这一点很重要。期待版主给我们答案，让我们好好学习。
zldong：1、患者发作性的兴奋、尖叫等精神障碍，见食物干呕，极似狂犬病，需仔细询问狗猫抓、咬史等，并作水声，光，风等刺激以看患者反应。2、长期大量饮酒史，也要排除Weinick脑病，CT及MR看脑萎缩情况及中脑中央灰质有无改变，血压情况如何?3、可大剂量使用vitB1治疗。
wxzzh：说来也巧，看此病人之前在隔壁内科急诊会诊，遇到精神科兄弟会也在会诊，遇此病人后，脑子里没有什么大方向，立即CALL其过来救场。这兄弟也往有关饮酒史上靠，昨走时不知为什么又折回来，莫名地问患者有没有被狗咬过，家属交待四个月前被狗咬过，没有任何处理。当时感觉豁然开朗，越看越像，同时觉精神科兄弟突然高大起来，得仰视才对得上当时的感激之情。转交内科急诊，腾地方隔离，后面的症状愈发明显，家属连夜给带回家了。对狂犬病的认识也仅限于书本，此例之前没遭遇过。听内科大夫说只要发病无药可医，百分之百死亡。
sxw0133：真是狂犬啊，有没有随访啊，必死啊，个人遇见过3例，其中1例以被害妄想起病，记得当时在诊室里到处吐口水，说有吸毒的要杀他，发热，血象高，当时被精神科收入院，第二天就死亡了，当时在急诊同保安发生过冲突，保安的脖子被弄出血，第二天急诊以及精神科集体去防疫站打针！
xfchmedical：娃版述患者“见食即呕”确实是这样。我07年大清早一消化科转来会诊的病人，主诉“反复饮水即呕吐”。当时我很生气，你个搞消化的，这种症状不就是你们的事么！但其家属较多，人家又从其他科转来会诊，还是压着火气看看吧。想想神经科要除外的是延髓麻痹引起的饮水呛咳的，于是我也懒得查咽反射，先让家人拿他们自己的杯子舀水来试试吧。呵呵，不试不知道，一试看出来了，病人颤颤巍巍，抿着嘴喝了一点点水，水刚刚到口腔，还没咽呢，就如寒颤般浑身抖动起来，嘴里仿佛如含滚烫之水，很快喷洒了出来。喷完了还喷唾沫，并且全身如寒颤般抖动了起来，持续了数分钟，痛苦的很。过目不忘。当然以前也见过，但都是已经有主任们确诊的，并记得似乎还有恐风之症状，于是随手抄起病历，拿来对着患者就扇(可不是打哦)风，患者同样全身寒颤抖动，接着后退，躲到家属的后面。回想起来，这样的场面确实很让人仿佛历历在目。不过，有些典型病例，不看病人，别人表述很难达到这种惟妙惟肖的程度。因此“见水即呕”还要加上“见水/风发抖”。
肖月：去年有一个男患者，50多岁，失语待查收到我科，一年轻大夫考虑脑炎或脑梗塞，第二天失语症状稍有减轻，可是患者不吃饭，见食物就向后趔趄，考虑是否癔病，因其一天前跟妻子整整吵了一个晚上，我们当时试验有无恐水，把水在他面前倒来倒去，没反应，到了下午，症状就典型了，见水就向后趔趄，并且有惊恐表现，反复追问病史，曾被狗咬，且狗已死。后经省防疫部门确诊为狂犬病，告知到家里等死，第六天死亡。
今年一60多岁男患者，门诊头颅CT检查提示多发腔梗，既往有精神病史，高血压病史，入院后精神症状明显，家人管不住，第二天交班说是个精神病患者，已转至某精神病院，我未见到病人。管床大夫说一吸氧患者就会尖叫，类似"吼儿"声，并且向后趔趄。第三天夜班，重病人很多，说又来一个抽搐待查的，我匆匆跑到病床旁，见病人全身大汗，蜷缩，全身发抖，大汗淋漓，头乱撞，我赶紧让家人在旁边的窗台上垫上衣服，以免受伤，随后问：病人怎么回事?家人答：怎么回事？说我们是精神病，到精神病医院看了，人家说不是，是高血压，赶紧给我们降压吧。我又问：这几天吃饭怎么样啊？家人答：在家三天都没有吃饭了。我再问：被狗咬过吗？家人答：几个月前被一小狗咬过，当时就把小狗摔死了，几天后，母狗也死了。不用再说了，我告诉他的家人，是狂犬病，家人说：昨天你们怎么没问狗咬病史?人家精神病医院就知道问。我说不是每个医生从一开始就能够想到这个病的，有的医生没见过这个病，就需要你们家人尽量提供病史，你们既然已经知道了是狂犬病，就不应该再来医院了，赶紧回家吧，记得亲密接触的人都打狂犬疫苗噢。出院的第二天中午，病人就死亡了，家人都打了狂犬疫苗。后来我告诉别的大夫，转院证明上边不要写精神病，要写精神障碍待查。
第三例是一名产后几个月的女患者，典型的恐水恐风恐声，一关门就害怕的样子，我们的大夫已经很有经验了，很快就确诊，也是发病六天死亡。
惊声尖叫是典型的喉鸣，见食干呕其实就是恐水，也是喉肌痉挛导致不能吞咽。
我的经验是：疯(精神症状)，喉鸣(尖叫)，恐水恐风恐声，发抖大汗，进行性加重，反复问有被犬咬伤病史(好多农民被狗咬后都不记得了)，并且没有打狂犬疫苗，就应该是狂犬病了。
xfchmedical：狂犬病毒属于RNA病毒，人感染后多沿神经传至延脑、大脑皮层、小脑和脊髓，引起刺激性症状，当然尤其是延髓累及时可以导致喉肌痉挛，而大脑皮层损害当然以精神症状为主了。目前对于这种RNA病毒，尚无特异性抗病毒药物了。
selien：恰好前一段时间在急诊收过一个病人，以反复自发射精收入急诊留观的一个老年男性，上一班的医生考虑为病毒性脑炎，接班时发现病人极其亢奋，讲话滔滔不绝，而且唾液分泌明显增多，畏光，但查体合作，追问病史，一个月前被狗咬伤过手，当时就把狗杀掉了。马上翻书，原来这事狂犬病特征性的迷走兴奋表现，马上请传染科会诊，在此过程中，患者出现了典型的畏水，畏光，畏声，畏风的表现，传染科医生看过病人后将其转到传染病医院，好险呢！幸亏没有去接近他，传染科医生告诉我：狂犬病诊断主要靠临床表现，真正的确诊是依靠尸检在CNS发现包涵体。那次经历后，遇到精神异常的，都要追问是否被狗、猫、蝙蝠要过。
