wxzzh：此例不难诊断，只是诊断过程有些小波折。病因也是常见病，但以癫痫持续状态起病的也少遇到。22：30来一病例，男，60岁，既往体健。21：30下楼时突然倒地，呼之不应。其儿女不在身边，妻子听其声响，呼之不应。急喊邻居，120送入院。粗略查体：中度昏迷，双眼球徘徊不定，双瞳等，直径约4CM，对光反应迟钝，左下肢较右下肢外展明显，双侧巴氏片明显。血压160/110mmHg。建立静脉通道，吸氧等处理后，把握十足地告诉家属脑出血，并告知基本无力回天。一堆化验，拟CT检查。癫痫大发作，护士抽好安定没来及用上，约三分钟自止。其子女陆续赶到，哭作一团。急诊CT示颅内未见异常。感觉脸上无光，走眼了？再回急诊，寻思着脑栓塞？倾刻间再次癫痫大发作，安定应用止。行心电图检查：室早二联律。叫内科大夫，无话可说，接手。被拉至抢救室，觉如释重负。5分钟后内科大夫再喊，他再拉一心电图，窦性心律，只好再度接手。再次癫痫发作，气管插管，安定维持。旁敲侧击地寻问夫妻感情如何？晚饭是不是一起吃的？没得要心理想要的答案。化验结果出来：血常规，血电解质正常，心肌酶谱等正常。
sxw0133：癫痫持续状态诊断明确，刚刚发作后的神经科查体可能会造成定位的差错，此例当时的双侧病理征可能意义不大。起病的病因很多，此例血常规，血电解质正常，心肌酶谱等正常。个人意见如下，1.阿斯：可能虽小，但不排除，注意发作时的ECG，阿斯其实也是癫痫发作，漏掉发作时的ECG导致误诊的病例并不少。2.糖尿病高渗昏迷，特别是非酮症昏迷，可以以癫痫持续状态起病，而酮症不会，酮症可以导致癫痫发作阈值升高，难治性癫痫的生酮饮食就是这个原理，诊断很简单，查血糖。3高血压脑病，血压160/110mmHg对于平时血压正常的患者完全可以致病。但可能性小。4其他：中毒啊，酒精戒断啊均有可能，在于病史询问了。
amoliu：首先考虑的是脑栓塞，但以癫痫起病脑栓塞因累及皮层的较大固定病灶存在，体征应更明显一些，双眼球向病灶侧凝视或发作性的向病灶对侧震颤多见。双侧性的浮动较少。脑炎1/3可以癫痫起病，大多也有相关病史症状及体征可循。肝性脑病肺性脑病等其他系统所致脑病需结合病史等以鉴别。低钠等电解质紊乱已被排除。血糖是必须要测定的，低血糖症可能以多种癫痫形式发病。酒相关性疾病也确实需要排除，必须详细询问病史。毒鼠强中毒前几年还比较易见，近两年很难见到，可有抽搐及心律失常，是否中毒也需详询病史。患者发病一小时后仍血压较高，有正常窦性心律出现，急性心梗可能性小，但患者有室性早搏频繁，室扑室颤等恶性心律失常仍不能排除，需密切监护。
ji_allen：患者以癫痫持续状态起病，先定位：癫痫波大多起源于皮层，常见于颞叶、额叶等，可在大脑半球内扩散，甚至可以扩散至脑干。本例患者有眼球浮动，左下肢较右下肢外展明显，双侧巴氏征明显，定位意义不显著，可以定位于皮层，也可定位于脑干，可否提供更具体的体征。再定性：患者起病较急，没有诱因(需进一步追问)，既往无癫痫病史，老年男性，合并高血压，头CT未见异常，排除出血与肿瘤、下腔出血，第一考虑的是缺血性脑血管病，加上患者发病时有心率失常，起病速度快，栓塞的可能性大；第二，患者高血压，年龄偏大，不除外糖尿病的可能，高血糖或低血糖都可诱发癫痫持续状态，但楼主说血电解质正常，如果包括血糖，则血糖异常可暂不考虑；第三，患者老年男性，平时是否有大量饮酒史，应追问是否有酒精中毒性脑病或酒精戒断；第四，患者虽无发热，血常规正常，不能排除脑炎的可能性，可做腰穿加以鉴别；第五，中毒(需追问病史，可能性较小)；第六，情绪诱因，与癔病鉴别(此例也不太像)；第七，桥本脑病，少数以癫痫起病，需进一步查甲功；第八，其他特殊脑病。本人暂时想到这些，认为缺血性脑血管病可能性大。
gellun：1.眼球徘徊不定是个什么概念，一般书本上写癫痫病人的双眼球向病灶侧凝视或发作性的向病灶对侧震颤多见。双侧性的徘徊不定少见。故根据这个不能排除癔病可能。2.上面大家一致所说的低血糖反应，但是斑竹只给了血常规，电解质，心肌酶正常，我想斑竹不会不考虑当时查血糖，但是斑竹没有给出结果，所以低血糖可能性大，正如斑竹所说的“此例不难诊断，只是诊断过程有些小波折。病因也是常见病，但以癫痫持续状态起病的也少遇到。”3.栓塞性疾病也要考虑的，曾今遇到过一例类似病人，发病1小时来的CT没有看到明显的病灶，第二天复查时脑栓塞。4.其他的一些病因貌似不像了，水平有限。
gengxc：根据病例资料，定位：昏迷，定位于脑干网状上行激活系统或双侧皮层。左下肢较右下肢外展明显，双侧巴氏征明显，提示双侧锥体束病变。定性：老年男性，急性病程，表现为意识障碍；首先考虑脑血管病、外伤或中毒性疾病。如果是脑血管病，临床表现为反复癫痫发作，结合脑CT未见异常，提示可能为脑栓塞(心源性、非心源性、癌栓等)。如果是中毒性、代谢性方面疾病，且表现为癫痫发作，有以下考虑疾病：1.低血糖：观察病人有无出汗等交感神经兴奋症状；无论有无上述症状，须查血糖才能明确。2.高渗性昏迷。3.代谢性脑病(肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病)4.中毒性脑病(CO中毒、有机磷中毒、吗啡中毒、咖啡因中毒、安眠药中毒)5.高血压脑病6：肺性脑病、缺氧性脑病7.电解质紊乱(低钠血症、高钠、高镁等)8.内分泌失调.根据患者症状、体征及辅助检查，提示脑栓塞可能性大，密切观察病情变化，及时纠正思路。
hanmm123456：该病例主要特点是：1.老年男性，既往体检。2.发病急，病情重，以癫痫大发作为唯一症状。3.查体：昏迷，双侧巴氏症阳性。4.辅助检查：各项检查均正常，初心电图中间有个二联律。综上，根据发病急，以癫痫唯一症状，老年患者的特点，主要考虑一下诊断：1.低血糖，虽然以前无糖尿病史。老年出现低血糖，并且以癫痫为唯一症状的不在少数。2.脑血管病，主要考虑大面积脑梗塞和SAH，少量蛛网膜下腔出血的患者可能CT不显影。3.高血压脑病，虽然血压不高，但因为人各有异，有人对血压高特别敏感，所以也不排除。对此病号，应该首先查血糖，俩天后复查头CT已明确病灶
waltertcm：该病例特点：1.男，60岁，既往体健。无明显的脑血管病的危险因素。急性起病。2.粗略查体：中度昏迷，双眼球徘徊不定，双瞳等，直径约4CM，对光反应迟钝，左下肢较右下肢外展明显，双侧巴氏片明显。血压160/110mmHg。3.急诊CT：未见异常。定位：昏迷，抽搐，双侧巴氏征阳性，双眼徘徊，定位双侧广泛皮层。定性考虑：1.低血糖---低血糖的中枢神经系统的表现可以复杂多样，可以表现为偏瘫，癫痫，精神异常等。2.高血糖也可以表现为癫痫持续状态，本人就遇到过。3.脑血管病；脑栓塞--患者有心率失常，但急诊CT不支持，应该次日复查。4.颅内感染：以癫痫持续状态发病的还是比较常见的。5.肿瘤：偶尔有以癫痫持续状态发病的，可以考虑如果上面的病都排除了，应该做一个增强扫描
qiaolao：眼球徘徊是指双眼缓慢的、共轭的水平运动，是幕上广泛脑受损，皮质眼球水平同向运动受抑制，皮质下水平眼球运动中枢兴奋释放的结果，此时动眼神经核及其连接是完整的，通常提示昏迷原因为代谢或中毒引起的双侧大脑半球受累。
蝎蝎：投机者想一下，患者应该是吃过晚饭的，而且版主已经排除了食物中毒。CT未见异常，癫痫发作起病，查体时候的定位体征意义应该不大。需更多考虑全身性疾病。途中一过性室早二联率，心源性疾病要考虑，阿斯首先应该考虑。但阿斯发生时，患者心跳慢了，血压应该有影响，在脑水肿以前，不至于还160/110mmHg。而且内科看过，阿斯应该考虑过了。低血糖可以引起突发意识障碍，癫痫发作。但此时血糖值应该很低，对于一个吃过晚饭的人来说，不大合理。除非病人有糖尿病或者用胰岛素量错了(碰到过病人自己打胰岛素过量的)。不知病史中可有？当时病人的呼吸如何？有没有深大呼吸？忍不住好奇心，冒个泡来学习。期待结果
gljone：既往体健-21：30下楼时突然倒地，呼之不应---急性发病，没有先兆症状--转入内科后觉如释重负-肯定不是酮症酸中毒，低血糖了-这么久的时间-血糖，尿常规早就出结果了.急诊CT：颅内未见异常。感觉脸上无光-左下肢较右下肢外展明显-余地： 24小时大面积脑梗塞不显影.双眼球徘徊不定-癫痫大发作-定位诊断。定性诊断-DW系列检查-脑栓塞。内科疾病：上消化道穿孔或内出血--既往溃疡病史.血常规正常可排除，亦可排除血液系统疾
病。心律失常-第二次发作时心电图已排除.
海上生明月liang：该病例主要特点是：1.老年男性，既往体健。2.发病急，病情重，以癫痫大发作为唯一症状。3.查体：血压160/110mmHg，昏迷，左下肢轻瘫，双侧巴氏征阳性。似乎故意漏说了脑膜刺激征。4.辅助检查：各项检查均正常，除了心电图中间有个二联律。似乎故意漏说了血糖。根据夜间发病，发病急，以癫痫为唯一症状，老年患者的特点，主要考虑以下诊断：1.低血糖症：虽然以前无糖尿病史。老年出现低血糖，并且以癫痫为唯一症状的不在少数，癫痫持续状态的少见，我见过一例。很简单，化验个血糖就确诊了。2.蛛网膜下腔出血：感觉这个可能性更大一些，癫痫起病的多见，癫痫持续状态的少见，出现心律失常的蛛网膜下腔出血并不少见，需要做个腰椎穿刺明确诊断。至于阿斯可以排除，都在内科转了一圈了，人家怎么也得监护啊，再说，后来窦性心律了，不照样癫痫发作吗？中毒应该能够排除，因为楼主有所暗示。高血压脑病和缺血性脑血管病不能完全除外，不过不太象。
258582694：病理特点：1.老年男性，既往体健。急性起病短时间内出现持续癫痫大发作及中度昏迷。2.血常规，血电解质正常，心肌酶谱等正常。头颅CT阴性。3.“旁敲侧击地寻问夫妻感情如何？晚饭是不是一起吃的？没得要心理想要的答案。”基本排除了中毒的可能性。总的来说，考虑的方向应该是起病急、且起病后病情极重的疾病。血常规，血电解质正常，心肌酶谱等正常。排除了心内科、低血糖、酮症等的问题。肿瘤首次发病一般不会致命。首先还是应该考虑血管性疾病。该患者的癫痫大发作可能由于目前尚不明确的疾病本身引起或者由于该疾病引起中度昏迷后导致脑缺氧。诊断与鉴别诊断：1.脑出血：该患者排除了脑出血，头颅CT阴性。2.脑栓塞：个人认为脑栓塞的可能性不大。脑栓塞的原因主要为心源性的栓子，但该患者经过心内科检查显然不存在心源性问题。3.排除脊髓血管性疾病，没有十分有意义根性疼痛、痉挛性瘫痪、感觉障碍、括约肌功能障碍等定位体征。4.肺栓塞：可以晕厥为首发症状。可有心动过速等循环系统的表现。但该患者血压为160/100，和肺栓塞引起低血压不符合。并且该患者心电图的二联率更像一过性的。如果为肺栓塞引起循环系统的改变，基础病因不纠正应该不会自行恢复吧。对于该病例尚有不明之处，提出来请高手指导：该患者的左下肢较右下肢外展明显是否有意义。
wxzzh：其实没报血糖，其实，急诊一般来的大部分都指尖血糖作为常规，只是很武断地认为是脑出血，没作。经对症处理，相关检查出来，血糖38mmol/L，血浆渗透压按(Na++K+)×2+BS+BUN计，也免强算上高渗。才匆忙血气及尿酮体，血气示PH6.95，SB-16mmol/L，尿酮体阴性，纠酸，降糖等处理。又想给内科，他们说脑栓塞能排除么？没法，只好继续接手，在后续的二小时里基本每二十分钟抽搐一次，再加鲁米那，到凌晨三点多终于未再发作。次日减安定，复查血气基本正常，感叹人体强大的代偿能力。急诊MR未见异常，如愿以偿地给了内科。当日苏醒，今天高高兴兴的出院了。
