zzggkl：男性，44岁，甲亢病史多年，未正规服药治疗。入院前2月乏力、心悸、消瘦，大便3～4次/日，未到医院就诊。病程中患者症状无明显改善。入院前2周患者出现皮肤黄疸，并呈逐渐加重趋势，仍伴有心悸，无明显纳差，无恶心呕吐，无发热，无肉眼血尿，无腹痛。
既往曾有“甲肝”病史，后治愈。
查体：神志清，精神较差，BP：135/80mmHg，全身皮肤粘膜明显黄染，浅表淋巴结未及肿大。双眼突出，巩膜黄染，双眼辐辏反射不良，Joffroy征(+)。甲状腺可及II度肿大，可闻及血管杂音。心尖搏动弥散，心率90次/分，律尚齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及III级收缩期杂音，心界不大。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征(－)，移动性浊音(－)，肠鸣音正常。双下肢皮肤可见色素沉着，无浮肿。足背动脉搏动可。巴氏征阴性。双手平举有细震颤。
辅助检查：2005.4.27血甲状腺功能：TT3 9.51nmol/L，TT4 210nmol/L，fT3 28.57pmol/L，fT4 154.8pmol/L，TSH 0.01mIU/L；血常规：Hb 97g/L，WBC 6.0×10^9/L，N 49.5％；尿常规：尿胆原(+)，胆红素(+++)；CT仅见胆囊壁增厚，肝胆胰未见其他异常；肝功能：TB 195.5umol/L，DB 173.9umol/L，GPT 33U/L，ALP 376U/L。
患者入院前从未用过抗甲亢药物，也没有怕油腻、厌食、恶心呕吐等症状。
请大家分析一下黄疸的诊断和治疗吧！
ohl262：从肝功能的情况来看，黄疸的确较高，入院前2月乏力，入院前2周患者出现皮肤黄疸，并呈逐渐加重趋势，而上腹部CT未提示有胆道梗阻的情况，胆囊壁增厚这个在高黄疸的病人来说是没有太多意义的，更加不能因此而去诊断胆囊炎什么的。
我觉得，黄疸原因应该考虑如下原因：
1.药物性肝炎：很多治疗甲亢的药物对肝脏是有损害的，不知该患具体在怎么样服药治疗甲亢，或是最近有什么诱因可加重药物对肝脏的损害。
2.病毒性肝炎：以前有甲肝病史，已愈。这并不能说不会再感染其它的病毒，当然最常见的还是乙肝等。要知道，病情重时，肝细胞短期内破坏较多，转氨酶可以不高，而只是表现为进行性增高的黄疸，即所谓的“胆酶分离”现象。应该要查一下肝炎方面的东西，以及凝血功能等以鉴别。
3.梗阻性黄疸：可能性小，但还是该查MRI＋MRCP,进一步排除一下。
4.自身免疫性肝炎：男性少见，但该患有甲亢病史，还是查查为慎。
先给予一般的护肝、退黄、支持等治疗，近期复查时间短一点。
病因实在查不出，也只能寄希望于肝穿了。
chdla962435：患者甲亢的诊断成立，黄疸TB 195.5umol/L，DB 173.9umol/L，GPT 33U/L，ALP 376U/L，尿胆原(+)，胆红素(+++)。考虑为胆汁淤积性黄疸。但是CT仅见胆囊壁增厚，肝胆胰未见其他异常，考虑：1.毛细胆管性病毒性的肝炎，建议查肝炎系列；2.药物及毒物中毒的可能。
wanlilongmiao：甲亢本身也可以有肝脏损害，还是治疗甲亢。激素效果不错！
bangkui：楼上各位分析得都有道理，我在去年曾遇到类似病例，亦为甲亢、黄疸、胆酶分离，当时分析多种原因，后追问病史，患者用草药黄药子泡酒治疗甲亢，此为罪魁祸首，加上感染、甲亢未控制，终使病情加重，建议询问病人是否服用中药。
quanxt：根据患者临床表现，GD、甲亢诊断是明确的，黄疸的主要特点是直接胆红素升高为主，不伴转氨酶升高，ALP增加，尿胆原和胆红素阳性，有贫血，PLT不详，无抗甲状腺药物使用史，无肝内外胆管梗阻的证据，这种情况要考虑以下几点：
1.GD的引起的肝胆管自身免疫损伤产生黄疸，此时可考虑应用糖皮质激素，效果不错。
2.甲亢高甲状腺素血症引起，此种情况须抗甲状腺药物治疗，这样的患者临床上并不少见，随着甲亢的好转，胆红素逐渐下降，一般至少一月以上。
3.患者有贫血，黄疸，尿胆原阳性，有时须除外自身免疫性溶贫，当然还有其他表现如网织红细胞增加，尿含铁血黄素增加等。但一般以间接胆红素增加为主，贫血亦较重，似不支持。若合并ITP者临床上叫EVENS综合征，我曾见过几例，建议查查以上指标除外之。
4.虽然没有肝脏病毒抗原检测(甲、乙、丙、丁、戊)的证据，但那些情况极少有转氨酶不高的，所以可能性甚小，即使表面标志物阳性，也要认真区分是否真由肝炎引起，因为这里涉及到使用激素的问题，最好做乙肝两对半，病毒DNA/RNA定量以确定病因再治疗。
总的看来还是考虑前两者可能性最大，建议先亢甲状腺药物治疗两周，若黄疸无好转，则加用激素。
zhjl2003：黄疸的特点：直接胆红素为主，转氨酶正常，消化道症状不重，病程中无发热。黄疸可能的原因：
1.患者的表现象淤胆型肝炎淤胆型肝炎又称毛细血管性肝炎或胆汁淤积型肝炎，是由多种原因引起的毛细胆管排泌功能障碍，胆汁不能主动经胆小管排至肠管，却返流至血液中的一种肝炎。临床表现为黄疸具有“三分离”及梗阻性两个特征，该患者具备。
再来分析原因：常见的有病毒性淤胆型肝炎、药物性淤胆型肝炎、原发性胆汁性肝硬变。患者无病毒血症的表现如：发热，消化道症状，不支持病毒性。原发性胆汁性肝硬变：患者男性，没有查血中的抗体支持点不是很多。药物性的可能最大，建议追问病史。
2.甲亢导致的肝功能损害(甲亢相关性肝炎)：肯定甲亢加重了黄疸，但是否甲亢导致的黄疸不好说，排除其他的再说。
3.溶血性黄疸：支持点HB 97g/L。但是不支持点更加多：无发热腰痛。黄疸>85，一般而言溶血性黄疸<85。
治疗：一般的护肝治疗就不用说了，主要控制甲亢，如果能够明确是淤胆型肝炎则加用激素。
joyflower：各位大虾分析详细，考虑肝损与免疫，淤胆有关，亦可能其他因素。“草药黄药子泡酒治疗甲亢，此为罪魁祸首”，有收获，也建议询问病人是否服用中药。
关于其治疗不主张抗甲状腺药物。抗甲状腺药物本身或多或少有肝损的副反应，此患者已经有肝损，为何要冒险用抗甲状腺药物，临床上有用抗甲状腺药物导致重肝，最后做人工肝甚至肝移植，虽然很少见，但一旦出现这种情况，患者拿着药物说明书就怎么解释都不行了。而且，抗甲状腺药物，要监测肝功能、BR等变化，经济费用也是一大笔。建议予护肝治疗，可考虑碘131治疗。
邱明才：各位大侠，我来汇报我们天津的经验。近年来(6-7年)，由于在Ｇraves病甲亢治疗中普遍使用了糖皮质激素，我们内分泌科甲亢黄疸已基本绝迹。我们的经验是不用抗甲状腺药物，静脉输入甲强龙。剂量要根据病人的一般情况。若情况较好，可以每日40mg；若营养条件太差，则要小心。7－8年前，我们科每年都要死1－2名这样的病人，其中一名出现了肠穿孔。我曾到手术室去看手术(腹膜炎)，肠壁薄得象一层纸。由此，我了解到，在严重黄疸时，患者的营养非常差，使用糖皮质激素要十分小心，否则极易出现肠穿孔，导致病人死亡。然而，我们也不能束手待毙。我们要小剂量使用糖皮质激素，缓解肝内胆汁的淤积，观察直胆的变化。当直胆逐渐下降时，转氨酶就会开始升高。当转氨酶达到一定高度时就会逆转，逐渐下降，直至正常。我们的成功经验是不给抗甲状腺药物，以免由此对肝脏造成进一步的损伤。这些患者一般都伴有低钾血症和或低钙血症。所以，给这些患者补充罗盖全有助于血钙升高并减少肺部感染的机会，避免使疾病的发展复杂化。当糖皮质激素后，患者的腹泻症状就会明显好转，患者的生命就有救了。以上意见请各位大侠指正。
zzggkl：直接胆红素(DBil)升高说明肝细胞处理胆红素后的排出发生障碍，即发生胆道梗阻。同时测定总胆红素(TBil)和DBil，可以鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。溶血性黄疸：一般TBil＜85μmol/L，直接胆红素/总胆红素＜20％；肝细胞性黄疸：一般TBil＜200μmol/L，直接胆红素/总胆红素＞35％；阻塞性黄疸：一般TBil＞340μmol/L，直接胆红素/总胆红素＞60％。
但是该病例CT检查无肝外胆道和肝内胆管梗阻的表现，且追问病史否认相关的服药史。已用退黄药物治疗10天，黄疸没有减退迹象。
复查显示：血小板正常，总胆红素和直接胆红素仍持续治疗前高水平，谷丙41，谷草73，ALP376，乙肝小三阳，透明质酸>800，甘氨胆酸>4000
免疫学：IgA、IgG轻度升高，C3下降。
请大家讨论一下黄疸的原因吧，是甲亢性肝损害还是其他机制呢？
能否请斑竹链接到消化板块，请消化专业人士参与讨论，以利于大家共同提高？
下面是我查到的关于甲亢性肝病的资料：
其实，甲亢患者有时出现黄疸并非罕见。国外报道，甲亢危象时常出现黄疸为20～25%。甲亢引起黄疸的病因可分原发及继发两类。
前者指原发于甲亢本身引起的黄疸。
1.甲亢本身引起的高结合胆红素血症，多发生在病情严重、长期未得到控制者。
为什么会引起甲亢性肝病？
甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能损害、肝脏肿大和黄疸。据临床统计，约有36%的甲亢患者有不同程度的肝损害。甲亢性肝病，除甲亢的症状和实验室改变外，有肝损伤的表现，一般无腹胀、厌食及恶心等。肝脏肿大的病例并不少见，但肝脏肿大的程度一般较轻，有压痛。皮肤巩膜黄染，尿色深黄，黄疸指数升高，碱性磷酸酶增高。转氨酶轻、中度升高。多数患者肝脏损害较轻，仅有转氨酶升高。但甲亢病情严重，病程较长，特别是伴有严重的营养不良、感染、心力衰竭或甲亢危象者，肝脏损害较严重，常伴有黄疸。但个别甲亢病人，甲亢病情并不太重，也合并了黄疸。这种情况可能由于肝脏本身已有潜在的病变，甲亢只是加重原有肝病的一个因素。甲亢性肝病不包括甲亢并发病毒性肝炎和药物性肝损害等。引起甲亢性肝病的原因较复杂，目前认为可能与下述因素有关：
(1)肝脏营养不良。甲亢患者由于代谢率增高，营养物质消耗过多，加之腹泻，营养物质吸收减少，造成肝脏营养物质缺乏。使糖、脂肪、蛋白质及胆色素代谢受损，从而使肝细胞变性、坏死及胆汁瘀积。
(2)肝脏相对缺氧。甲亢时，肝脏各种代谢活跃，肝脏耗氧量增多，但肝脏血流量并不增加，造成肝脏相对缺氧。此外，甲状腺激素能刺激肝细胞对氧的消耗，并对某些酶系统有直接作用，如肝内磷酸甘油激酶增多。氧供应不足，以致线粒体肿胀，肝细胞发生脂肪变性，肝细胞急性坏死，尤其是肝小叶中心区域的细胞供氧不足，造成肝小叶中央坏死，使肝脏肿大，转氨酶升高。
(3)心力衰竭。甲亢性心脏病并发充血性心力衰竭时，可发生肝静脉淤血和肝小叶中央坏死。
(4)甲亢时血液动力学改变，血流加速，肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充血扩张，甚至出血，造成肝小叶压迫性萎缩，导致黄疸，肝功能障碍。
(5)肝脏的病变使甲状腺激素的转化率降低，血中甲状腺激素的增加可进一步损伤肝脏。
(6)并发感染、休克，可加重肝脏损害。
甲亢时的肝脂肪性变和肝细胞坏死的发生率常与甲亢的严重程度呈正比。甲亢时伴有黄疸的原因为甲亢时肝细胞本身的损害，如肝脂肪性变、肝硬化和急性或亚急性肝坏死等均可出现黄疸。或者是甲亢时肝脏的抵抗力差、解毒能力减弱，如遇到病毒感染时则可并发病毒性肝炎。
2.甲亢本身引起的高非结合胆红素血症：在无心力衰竭或其他并发症，常规肝功能检查正常情况下，而出现高非结合胆红素血症。
后者指继发于并发症或药物的黄疸：
(1)重型甲亢或危象时，可因并发心力衰竭而出现心源性黄疸；
(2)甲亢并发慢性活动性肝炎，并非偶合。已证明甲亢和病毒性肝炎均与自身免疫密切相关，因而这两种疾病在发病机理上有免疫学联系；
(3)药物性黄疸：抗甲状腺药物均可引起过敏反应；硫脲嘧啶可致肝细胞损害；他巴唑可致肝内胆汁瘀滞而出现黄疸。
《内科疾病鉴别诊断学》第四版上写到：如病人无肝炎接触史，无黄疸前期症状，无明显的食欲不振、恶心、腹胀等消化障碍症状，则黄疸起源于甲亢的可能性大，如无高度的血清转氨酶活性升高，更支持此型黄疸的诊断。
本病例乙肝小三阳，但转氨酶不高；黄疸比较符合阻黄的特点，可又没有阻黄的证据。到底是甲亢性肝损害还是甲亢合并淤胆型肝炎？
如果是毛细胆管病毒性肝炎，转氨酶不高如何解释？
ohl262提出免疫性肝炎导致黄疸，本人对此了解不多，能否介绍一些相关的内容？
邱明才：肝内的微胆管炎是导致直接胆红素升高的主要原因。
flying_cat：拜读各位的高见，受益匪浅。补充一点，可考虑一下原发性硬化性胆管炎。主要是梗阻性黄疸，呈进行性的缓慢过程。白细胞检查见淋巴细胞和嗜酸性细胞增多，血清胆红素、碱性磷酯酶和r-谷氨醯转肽酶值均有升高，谷丙转氨酶轻度增高，IgM高于正常。部分病人的抗核抗体和平滑肌抗体为阳性，抗线粒体抗体为阴性，肝和尿含铜量增高。
建议行ERCP或MRCP检查。
治疗上可试用激素、免疫抑制剂。
平阿山人：读了给位的讨论受益匪浅！小弟说一下个人的小小意见，不当之处请各位大虾指正！！
1.根据所给资料，患者有淤胆型肝炎可能。其特点为：黄疸较深，可持续3周以上，肝损症状较轻；以直接胆红素升高为主，可有r-GGT、ALP、TBA、胆固醇升高等。患者胆酶分离提示肝细胞坏死较多，可查HBV–DNA定量，对病毒复制程度及传染性有指导意义。治疗上在常规抗病毒、保肝退黄同时可加用泼尼松，待黄疸消退后逐渐减量。
2.另外患者双手平举有细震颤，应注意防治肝性脑病。可查血氨水平；应予低蛋白饮食，通畅排便，可口服乳果糖；还可以口服诺氟沙星抑制肠道菌群减少氨的吸收。
暂时想到这点，请各位大大指点。
niuniu610：该患者甲亢诊断明确(fT3，fT4明显升高，TSH下降)，黄疸原因主要考虑：
1.自身免疫反应引起的毛细胆管炎症，表现为阻塞性黄疸特征：Graves病本身即为自身免疫性疾病，出现黄疸，且检查未见明显肝外梗阻表现，肝酶指标不高，应考虑自身免疫性因素可能性大。
2.病毒性肝炎：患者既往有“肝炎”病史，且入院后检查乙肝小三阳，甘氨胆酸、透明质酸均明显升高，应存在肝纤维化情况，需警惕肝硬化可能。
治疗：该患者治疗在护肝退黄支持对症治疗同时，应该予抗甲状腺药物治疗，控制甲亢，必要时可予以激素治疗。但需注意监测肝功能变化，以免抗甲状腺药物加重肝损。
moontone：谈谈我的想法：
1.甲亢成立，并且很可能是GD(眼征明显)。
2.阻塞性黄疸成立，很可能是肝内阻塞性黄疸。
3.黄疸的病因，我想首先考虑自身免疫性因素，如自身免疫性肝炎。因为大家知道，GRAVES病现在基本认为是一种自身免疫性疾病，从“一元论”角度考虑首先应该从这方面考虑。当然，还应该查血自身抗体，如果ANA、SMA、ANTI-SLA、TRAB、TPOAB等自身抗体阳性就更支持该诊断。考虑该患者甲亢可能处于活动期。至于病毒性肝炎应常规检查，是否有中药服用史应该核实，这些相对容易做到。
另外，贫血可以解释，甲亢高消耗，腹泻，病史较长这些都可以致贫血。粒细胞比例稍低可能也是甲亢所致。
如果有进一步的资料请跟进，谢谢。
