肝脓肿一例

2011-09-20 00:00 来源:丁香园 作者:ellem
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ellem:  患者,男性,71岁,
【主诉】上腹胀痛伴发热眼黄5天
【现病史】患者5天前无明显诱因下出现上腹部胀痛,为持续性,较剧,伴阵发性加重,肛门停止排气排便,有发热,但体温未测,无恶心呕吐,自服“颠茄合剂”腹痛无明显减轻,遂于第二日凌晨来我院急诊,测体温38℃,
【急诊辅检】血常规:白细胞计数 12.4*10e9/l,中性粒细胞比例79%,血小板计数58*10e9/l。
肾功能+电解质:肌酐156umol/l,尿素氮20.42mmol/l,血淀粉酶正常。
尿常规:镜下红细胞0-1/hp,颗粒管型0-1/hp,透明管型+/hp,隐血(+),蛋白质(+)。腹部立位片:高危小肠不全性梗阻考虑。
中下腹CT:左下腹小肠内少量积气积液,考虑不全性肠梗阻可能,右肝占位性病变,肿瘤待排,前列腺增生伴钙化。
腹部B超:慢性肝病,脂肪肝,右肝内占位不能除外,左肝外叶囊肿。
血肿标提示CA199 84.5U/L。
血生化:谷丙转氨酶573U/L,谷草转氨酶539U/L,总胆红素62umol/l,直接胆红素28umol/l,肌酐197umol/l,尿素氮26.16mmol/l。血氨77umol/l。
【急诊治疗】先后给左克,0.2,bid,塞吗灵1.0bid,利欧 0.4 qd抗炎,解痉灵40mg qd,胃肠减压治疗,腹痛逐渐缓解,仍有低热。
【既往史】有高血压病史10余年,服络活喜,代文治疗,6年前曾有腔梗病史,无后遗症,既往20余年前有黄疸肝炎,现已痊愈。兄弟4人均有高血压病史。青霉素皮试阳性。
【入院查体】T 37.5℃,皮肤巩膜轻度黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈静脉充盈,心率80次/分,律齐,心尖部可及2/6SM杂音,肺部呼吸音清,未及干湿罗音,腹平软,肝脾肋下未及,右上腹有压痛,无反跳痛,四肢活动自如,NS(-)。
【入院后治疗】先后给噻吗灵,利欧,舒普深以及拜复乐治疗,体温仍高,伴右侧腰痛,需服止痛药物止痛。
【入院后辅助】
生化:白蛋白27.4G/L,谷丙转氨酶199U/L,谷草转氨酶120U/L,总胆红素98umol/l,直接胆红素48umol/l,肌酐79umol/l,尿素氮11.74mmol/l。 乳酸脱氢酶817U/L,血氨90umol/l。血常规:“白细胞15×10E9/L,N 82.8%,PLT 38*10E9/L”。CRP 198 NG/L。
凝血功能常规:凝血酶原时间16s。纤维蛋白原6.1g/l。
肿瘤标记物:AFP,CEA正常,CA199 84.5U/L,CA125 225U/L,铁蛋白1600U/L。
胸片:心影及主动脉影改变,右下胸膜改变,右下肺野近心膈角片状影,建议进一步检查除外病变。
肺CT平扫+增强:右侧胸腔积液,原因待查。右下肺局部膨胀不全,左下肺少许感染灶及左下胸膜改变。
心电图正常
肠镜报告:结肠多发息肉。
肝脏MRI+增强(5月26日):右肝两个巨大占位,肝脓肿首先考虑,肿瘤待排,肝内多发囊肿。
骨骼ECT:骨骼未见明显骨转移灶。
肝脏B超:(5月29日)右肝巨大占位伴卫星结节(提示肝Ca伴肝内转移)。
5月29日B超引导下肝穿送病理,送培养以及涂片区分革兰氏阳性菌还是阴性菌。

肝脏MRI+增强(T1 )

肝脏MRI+增强(T2 )

肝脏MRI+增强(增强)

liqian0816:  诊断:首先考虑肝囊肿并感染,其次考虑肝脓肿,细菌性或阿米巴。根据:起病急,发热,周边有小囊肿,病灶边缘光滑,有钙化灶,多腔.囊壁厚,血运不好,抗生素效果差,建议B超引导下穿刺,抗生素冲洗

ellem:  起病至今体重减轻10斤。该患者是肝癌还是肝脏脓肿,起病初的不全性肠梗阻,一过性肾损如何解释? 

wangjp2004:  患者老年男性,腹痛发热黄疸,急性起病。影像学提示:肝内多发占位。诊断首先考虑:1、肝脓肿 患者腹痛、发热、黄疸,肝功能损害,血常规示白细胞明显升高,MRI、CT 、B超提示多发占位,病变边缘光、整齐。2、肝CA 需要进一步鉴别,请进一步提供肝脏的病毒学标志、AFP等。肝穿刺有确诊价值。3、不全肠梗阻原因尚未明确。急诊入院时的查体资料不全,是否有肠梗阻的体征,如腹胀满、肠鸣音消失或亢进等。对于明确是否有肠梗阻或是何种类型的肠梗阻有鉴别意义。4、肾功能损害 患者有高血压病史多年,首先应考虑高血压肾病。感染可致一过性肾损加重。5、多发性骨髓瘤 资料中未提示球蛋白水平。

ellem:  肝炎系列全阴性,AFP阴性,球蛋白正常。

sbrdfedx:  我试试分析看看:
病例特点:
1、发热
2、肝损害
3、肝内占位
5、一过性肾损害
6、胸腔积液、肺部阴影
7、血象升高,血小板减少
8、腹痛,不完全肠梗阻
9、CA199 84.5U/L,CA125 225U/L
分析:首先从肝内占位,我们主要从肿瘤、脓肿、血管瘤、囊肿等方面考虑,结合发热和肝损害,我们可以主要考虑肿瘤、脓肿。先说说肿瘤,可表现肝损害、发热、消瘦、反应性胸膜炎、占位或腹腔转移导致不完全性肠梗阻及CA系列增高,但患者病程短,解释尚有些困难,且难以解释一过性肾损害,因而我重点放在“肝脓肿”,可到底是细菌性、阿米巴、还是结核性?这里我高度怀疑结核性肝脓肿。可以解释患者病情改变,且怀疑有结核性胸膜炎、肺结核及肾结核可能,当然不完全肠梗阻可能是脓肿占位导致,也不排除结核性干性腹膜炎或肠结核导致梗阻可能。CA系列升高可见于结核,肾功能好转是否与左克有抗痨作用有关呢?
非常关注肝穿结果!

wxy168:  患者病史最主要的特点:
1.男性,71岁,
2.上腹胀痛伴发热眼黄5天;
3.生化:肝功能不全,白蛋白降低,肌酐79umol/l,尿素氮11.74血常规:“白细胞15×10E9/L,N 82.8%,PLT 38*10E9/L”。CRP 198 NG/L。
肿瘤标记物:AFP,CEA正常,CA199 84.5U/L,CA125 225U/L,铁蛋白1600U/L。
4.肺CT平扫+增强:右侧胸腔积液。
肝脏MRI+增强(5月26日):右肝两个巨大占位,肝脓肿首先考虑,肿瘤待排,肝内多发囊肿。肝脏B超:(5月29日)右肝巨大占位伴卫星结节(提示肝Ca伴肝内转移)。腹部立位片:高危小肠不全性梗阻考虑。
患者出现上述特征,考虑以下几种疾病;
1.肝脓肿:首先考虑该病, 患者腹痛、发热、黄疸,肝功能损害,血常规示白细胞明显升高,MRI、CT 、B超提示多发占位,病变边缘光、整齐,抗生素治疗有效均支持该病;不支持点起病至今体重减轻10斤,CA199 84.5U/L,CA125 225U/L,铁蛋白1600U/L,右肝巨大占位伴卫星结节(提示肝Ca伴肝内转移)该病不能满意解释上述特点,有待于肝穿送病理,送培养以及涂片后以明确诊断。
2.肝癌 : 该病可以出现上述临床表现,患者肝脏B超:(5月29日)右肝巨大占位伴卫星结节(提示肝Ca伴肝内转移),肿瘤标记物:AFP,CEA正常,CA199 84.5U/L,CA125 225U/L,铁蛋白1600U/L,目前肝癌不能排除,但是原发性肝癌可能性较小,继发性肝癌的可能性较大,原发肿瘤灶是肺脏还是肠道有待与进一部检查后以明确。
3.肝包虫病合并感染:该病目前可能性很大,本病缓慢发展,可以出现慢性肝病,平时可以无明显临床症状;并发感染时可以出现发热,腹痛,胆道感染,引起黄疸肝功能损害,也可以引起肺脏病变如右侧胸腔积液,也可以引起肾脏损害引起肾脏功能不全,有时可以引起肠道,心包,肌肉病变,出现小肠不全性梗阻表现;
该病包虫增殖方式有时呈侵润性,酷似恶性肿瘤,如起病至今体重减轻10斤,故有恶性包虫病之称。
另外患者肝脏MRI+增强很符合该病的特点,T1为均匀性地低信号强度边缘光滑的圆形病变,可以单发或者多发,囊腔周围无晕环,周围肝组织信号正常,而肝脓肿可以出现晕环,可以进行鉴别。T2为高信号强度,可以见到母囊和子囊,子囊分布于母囊的周围,滤泡型包虫病可以出现结节状钙化,类似于肝癌的表现。当然该病不支持点是不能满意解释CA199 84.5U/L,CA125 225U/L,确诊还需要进行血清学检查以及皮内试验后以明确。
其他疾病还望后面的战友继续补充!!!

ljplshg:  病例特点:
1.男性,71岁;
2.上腹胀痛伴发热眼黄5天;
3.肺CT平扫+增强:右侧胸腔积液。肝脏MRI+增强(5月26日):右肝两个巨大占位,肝脓肿首先考虑,肿瘤待排,肝内多发囊肿。肝脏B超:(5月29日)右肝巨大占位伴卫星结节(提示肝Ca伴肝内转移)。腹部立位片:高危小肠不全性梗阻考虑。
4.肠镜报告:结肠多发息肉。
5.血肿标提示CA199 84.5U/L。
6.中下腹CT:左下腹小肠内少量积气积液,考虑不全性肠梗阻可能,右肝占位性病变,肿瘤待排,前列腺增生伴钙化。
分析:首先考虑肝转移癌,原发肿瘤为结肠息肉恶变并多处转移。这就容易解释不全性肠梗阻。CA199 84.5U/L这么高,虽没特异性但也高度提示肿瘤的可能。另肝脓肿(细菌性、阿米巴、结核性)、肝囊肿并感染、肝泡状棘球蚴病在鉴别诊断之列。
体重减轻原因:肿瘤恶病质,肠梗阻及饮食不佳。
一过性肾损害原因:1、肠梗阻及饮食不佳所引起的低血容量、低肾灌注(楼主未提供血压是否留有伏笔);2、肠梗阻后肠道毒素的吸收增加对肾脏的损害。
有病理结果的病人大家积极发言是难得的学习机会!

yiying365:  男性,71岁,高血压病史10余年,6年前曾有腔梗病史。发病过程中不全性肠梗阻可否考虑血运性肠梗阻。肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血液循环障碍,继而产生肠麻痹,失去蠕动功能。关于一过性肾损害支持楼上ljplshg分析。右肝两个占位首先考虑肝脓肿,原因:患者腹痛、发热、黄疸,肝功能损害,血常规示白细胞明显升高,CRP升高,胸片及肺CT右侧胸腔积液,抗生素治疗有效均支持。期待病理结果。

ellem: 3天前复查
血生化:
白蛋白 29.1g/l,ALT 52U/L,AST 33U/L,ALP 170, TB 47,DB 22,LDH 503
血常规:白细胞计数18.1*10e9/l,中性粒细胞比例87.9%,血小板计数168*10e9/l。
内毒素:22(正常范围)
凝血功能全套:纤维蛋白原4.3,PT 15.8
CRP:160mg/l
免疫球蛋白+补体:免疫球蛋白正常,C3,C4均下降
大便找阿米巴:阴性
肝穿刺涂片革兰染色未见细菌
胃镜:慢性萎缩性胃炎伴糜烂
治疗:给降酶,退黄,噻吗灵,拜复乐抗炎
急相炎性指标如LDH,CRP,纤维蛋白原较前明显下降
肝功能好转
病人一般情况可。

zdlzdl:本患者目前诊断
1)胃肠道肿瘤肝脏转移
2)寄生虫病的肝脏表现
3)肾损害为肾前性可能性大,血小板减低与重症感染有关

ellem:还有一个疑问:该患者补体水平下降是什么原因?

litaoshanyi:患者目前抗炎治疗有效,说明肝脓肿或者肝囊肿并发炎症可能性大,继续巩固治疗后复查CT 有助于诊断。5.29不是做了一次肝穿刺么?怎么没见结果呀?

wwsheng163:根据这个患者的病史特点(这里不再重复),考虑为:肝脓肿(正在液化),肛门停止排气排便,为中毒性肠麻痹可能。补体下降亦与感染有关。
下上步治疗:1、加强抗感染治疗,必要时应用三线抗菌素;2、如脓肿液化,应该穿刺治疗,这么大的病灶要吸引,时间长,有可能再发感染;3、注意水电解质平衡及其他相关的生化检查的变化。

ellem:肝穿刺病理报告:大片坏死及脓性渗出,周围纤维组织增生,急慢性炎细胞浸润,符合肝脓肿改变。肝脓肿穿刺送培养:肺炎克雷伯菌生长 ESBLs(-)。肺克为条件致病菌,一般在免疫力低下如服用免疫抑制剂,肿瘤,糖尿病病人中多见,该患者无服免疫抑制剂,无糖尿病(检测血糖3天均正常),是否肿瘤仍不能排除。
现治疗上给泰能0.5q8h,灭滴灵0.915qd抗炎,日达仙,血浆支持。今天复查肝脏B超显示为混杂信号,液化不明显,故现同前治疗。

编辑: 彭

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